（济钢集团总公司总医院 山东 济南 250101）
【摘要】目的：对我院剖宫产难治性子宫收缩乏力产后出血的病人应用改良B-Lynch缝合止血的情况进行回顾分析，总结手术经验，提高实用价值。方法：回顾性分析我院2008年6月—2014年12月住院剖宫产的18例难治性子宫收缩乏力产后出血的病例，运用改良B-Lynch缝合止血的情况，其中2011年6月后对手术进行优化。结果：手术优化前，有8例剖宫产难治性产后出血病人，其中3例缝合后无法有效止血，行子宫次全切除术。优化后，10例均成功止血，保留子宫。结论：改良B-Lynch缝合有很高的临床实用价值，灵活运用，才能保证临床疗效。
【关键词】难治性子宫收缩乏力；产后出血；子宫压迫缝合
【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）10-0165-02
产后出血是孕产妇死亡的最主要原因，大约每4例孕产妇死亡中就有1例是由产后出血所致[1]。产后出血也是孕产妇在分娩或剖宫产过程中常见的并发症，其中又以子宫收缩乏力最常见，占70%以上。绝大多数产后出血导致的孕产妇死亡都发生在产后24～48小时[2]，治疗及时，子宫收缩恢复正常，患者保住子宫，治疗不及时成为难治性子宫收缩乏力，最后或切除子宫，或出血过多，导致DIC而死亡。但事实上，全球产后出血导致的孕产妇死亡中有3/4是可以避免的，即便在美国这样的发达国家也是如此[1]。经典B-Lynch缝合术[3]，对子宫收缩乏力产后出血意义很大，为难治性子宫收缩乏力产后出血保留子宫提供了一个好方法。回顾分析我院运用改良B-Lynch缝合术，并在运用中进行优化术式，取得良好的效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
我院2008年6月—2014年12月期间分娩的产妇6239例。在分娩过程中符合难治性子宫收缩乏力产后出血的病例有18例，均为剖宫产分娩，运用改良B-Lynch缝合术止血，2011年6月对手术进行优化。优化前有8例，3例无法止血，切除子宫，优化后有10例，全部保留子宫，无1例出现并发症。两组患者年龄、孕周无明显差异；其中2011年6月前双胎妊娠3例，子痫前期 (重度)4例，羊水过多1例。2011年6月后重症子痫前期3例，胎盘早剥2例，巨大儿1例，羊水过多2例，双胎2例。患者出血量1500～2500ml。
1.2 术中出血量的测量方法
术中出血量的计算方法为[4]：手术后所有敷料、纱块、棉垫重减去术前所有前敷料、纱块、棉垫重量＝失血量（1.05克=1ml），吸引瓶内的血量及术毕清理出的阴道流血量之总和。
1.3 难治性子宫收缩乏力产后出血的诊断标准
（1）经腹腔按摩子宫，使用宫缩剂，子宫动脉上行支结扎，宫腔填塞纱条等各种保守治疗无效，子宫不收缩，胎盘剥离面持续大量出血；（2）出血速度快，胎儿娩出后1小时内出血量超过1500ml；（3）出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭[5]。
1.4 手术方法
2012年6月之前，采用改良B-Lynch缝合术[6]缝合一次。2011年6月后对术式进行优化：将子宫托出腹腔，术者站病人右侧，观察胎盘附着面位置，胎盘附着面较薄，成紫蓝色，宫腔有活动性出血，无胎盘前置，首先进行改良B-Lynch缝合术（同上），使子宫纵向及横向压缩。观察宫腔内出血情况，如出血未止，则再行第二次缝合：在第一次缝合内侧1～2cm，在子宫切口上1～2cm缝合，缝合方式相同。如第二次缝合仍未止血，可行第三次缝合，在第二次缝合内侧1～2cm，逐渐缩小缝合范围，直至出血停止。出血停止后关闭子宫切口。
1.5 疗效评定标准[7]
有效：出血逐渐减少，生命体征平稳，尿量正常。②无效：继续出血，子宫不收缩，生命体征恶化，尿量<30ml／h或无尿。
2.结果
2.1 结果见下表。
2.2 术后随访情况
随访1月至2年，两组随访率为100%，保留子宫病人复旧正常，剖宫产术后4～16个月恢复正常月经，与产前无差异。有2例病人术后1年多避孕失败，来我院行人工流产术。2例次全子宫切除病人周期阴道少量出血。所有病例未发现有产褥感染、保留子宫病人无官腔粘连，无1例发生希恩综合征。
3.讨论
3.1 B-lynch缝合术止血原理
B-Lynch缝合术[3]是由Milton Keynes医院Christopher B-Lynch教授在1997年首先提出，该技术改变了产科界在药物不能控制的产后出血处理方面的观念，在保守性治疗产后出血中具有里程碑式的意义[8]。此方法除了通过纵向压迫使子宫处于被动收缩状态下以关闭血窦外，还因两条侧向绑带的压迫作用，阻止了部分子宫动脉、卵巢动脉的分支由子宫侧缘向子宫中央的血流分布，所以取得了迅速止血的效果。
3.2 临床应用有效性评价
产后出血是孕产妇在分娩过程中严重的并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因，引起产后出血的首要原因是宫缩乏力，约占70%～80%[7]。剖宫产术中出现难治性子宫收缩乏力，一直是产科医生面临的严峻挑战，恢复子宫收缩是治疗的关键。一般处理方法（见1.3）无效，可以手术止血，子宫次全切除是最后的手术方法。本文18例难治性子宫收缩乏力产后出血患者，常规止血子宫不收缩，胎盘剥离面持续出血，2011年6前行B-lynch缝合，成功率只有3/8，有失败病例，3例切除子宫。2011年6月后对术式优化，成功率达10/10，均保住子宫。
3.3 诊治体会
我院在2011年6月以后在改良B-lynch缝合术的基础上作了如下优化：（1）见1.4手术方法，符合“在需要之处进行缝合[8]”。（2）注意两次缝合的间距，避免缝合过紧过密导致子宫坏死。（3）止血过程暂时不要关闭子宫切口，有利于观察（此方法可以推广到所有剖宫产手术中，子宫收缩起来再关闭子宫切口，以减少术后出血二次探查及重返手术室几率）。（4）抢救过程中注意输血、血浆等容量复苏，纠正电解质及酸碱失衡。术式优化前，怕子宫坏死，只缝合一次，有失败病例，最后切除子宫，分析原因，可能单次缝合对于血管的压迫不足，导致胎盘剥离面继续出血。优化后，抢救成功率达到100%，无子宫坏死的病例，避免了切除子宫，所有产妇均于术后7～10天痊愈出院，随访结果也说明该手术对子宫复旧、月经恢复无影响。因此，笔者认为B-lynch缝合是一个很好的方法，需要在临床灵活用运，才能保证临床疗效。
【参考文献】
[1] Lozano R,Naghavi M,Foreman K,et al.Global and regional mortality from 235causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 [J].Lancet,2012,380(9859):2095-2128.
[2] Hogan MC,Forman KJ,Naghavi M,et al.Maternal mortality for181 countries,1980-2008：a systematic analysis of progress toward millennium development goal 5[J].The Lancet,2010,375(9726):1609-1623.
[3] B-Lynch C,Coker A,Lawal AH,et al.The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage:an alternatie to hysterectomy?five case reported[J].Br J Obstet Gynaecol,1997,104:372-375.
[4]黄瑾，顾美皎，方玲等.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究[J].中国实用妇科与产科杂志．2004.20(6).345．
[5]郭群兰.B-Lynch缝合术在剖宫产术中大出血的应用[J].实用妇产科杂志，2008，24(2):83-84.
[6]李庆文，李星华，刘龙江.改良B—Lynch缝合术处理剖宫产术中宫缩乏力性产后出血[J].现代妇产科进展，2007，16(6):467-468.
[7]曹泽毅.中华妇产科[M].北京:人民卫生出版社，2004，8402-8403.
[8]丁建，连岩，王谢桐等.产后出血的保守性手术治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（4）：265-271.
论文作者:蒋雪梅
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第10期
论文发表时间:2017/4/27
标签：子宫论文; 产后论文; 乏力论文; 难治论文; 胎盘论文; 手术论文; 方法论文; 《医药前沿》2017年4月第10期论文;