包头医学院第一附属医院骨三科 内蒙古包头 014010
摘要：目的：探讨不同治疗策略对无骨折脱位型颈脊髓损伤功能恢复的影响。方法：回顾性分析2005年1月～2013年12月我科收治的42例无骨折脱位型颈脊髓损伤（CSCIWFD）患者的临床资料，根据手术时机分为3组：A组（伤后3天之内手术组）、B组（伤后3-7天手术组）、C组（伤后2周以内手术组），应用美国脊髓损伤协会（ASIA）运动评分标准，对3组手术前后四肢关键肌的功能改善情况进行比较分析。结果：本组42例患者均获得术后12个月随访，3组治疗前后功能改善率差异有统计学意义（P＜0.05）。ASIA评分：术后1、6、12个月的功能改善率，B手术组手术效果优于A手术组和C手术组（P＜0.05），差异有统计学意义；A手术组和C手术组比较差异无统计学意义（P＞0.05）结论：早期手术减压可防止或减少无骨折脱位型颈脊髓损伤的继发性损害并促进脊髓功能恢复；伤后3-7天手术可获得最大程度神经功能的改善。
关键词：手术时机；术后功能恢复；颈脊髓损伤；无骨折脱位
无骨折脱位型颈脊髓损伤（CSCIWFD）是指X线片上无骨折脱位，而患者却出现明显的颈脊髓损伤的症状和体征
我科2005.1-2013.12共收治CSCIWFD患者42例，全部采用大剂量甲强龙冲击疗法联合单唾液四己糖神经节苷脂，并于伤后3天以内、3-7天、2周以内行颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗，对治疗结果进行对比分析，现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，其中男性27例，女性15例，受伤年龄最小19岁，最大65岁，平均年龄42岁。损伤原因：交通意外25例；高空坠落12例；摔伤5例
1.2 脊髓损伤情况：参照Frankel脊髓损伤分级标准：A级5例；B级18例；C级17例；D级2例
1.3影像学资料 所有患者X线或CT显示均未见骨折脱位，其中，退变性颈椎管狭窄者22例，发育性颈椎管狭窄合并急性颈椎间盘突出症者20例，42例患者中，MRI显示有明显脊髓异常信号者37例，无明显信号异常5例。
1.4 分组及治疗：本组病例分为3组：A组（伤后3天之内手术组）10例；B组（伤后3-7天手术组）25例，C组（伤后2周以内手术组）7例。具体方法：A组：在伤后8 h内即给予首剂MP为30 mg／kg，15 min内静脉快速滴完，停45min，余23h改为5.4mg/k g/h持续滴注；并联合应用单唾液四己糖神经节苷脂，每日150mg，静脉滴注，连续使用21天。于伤后3天以内行颈椎后路单开门椎管扩大成形术。手术方法：全麻满意后，安放颅骨固定器，病人取俯卧位，保持颈椎轻度前屈位，取颈后部正中纵向切口，切开皮肤、皮下、项韧带，直达棘突，电刀切下肌肉在棘突两侧的附着点，于骨膜下从尾端向头端剥离椎旁肌，下方起于C7，上方止于C2棘突，两侧显露关节突，纱布填塞止血，以自动拉钩牵开椎旁肌，充分显露C2-C7椎板，用棘突剪自尾侧向头侧将C3-C7棘突于根部逐个剪除，断面用骨蜡止血，于切断的棘突根部打孔备用，分离C2、C3、C7间黄韧带并潜行切除C2下部C7上部椎板内层，分别于关节突内侧缘行C3～C6椎板截骨，一侧完全切断，一侧只切断外板，使成活页状，并于切断侧将黄韧带剪断，自头侧向尾侧依次将各椎弓向后翻开，于切断侧将黄韧带剪断，自头侧向尾侧依次将各椎弓向后翻开，直视下可见硬膜囊后移，压迫解除，以10号缝线通过棘突根部事先打好的孔将翻开的椎弓固定于小关节囊部，严密止血后放置负压引流管一只，缝合椎旁肌，逐层关闭切口。B组：在相同方法的基础上于伤后3-7天行手术治疗。C组：在相同方法的基础上于伤后2周以内行手术治疗。
1.5 神经功能评定标准 神经功能按美国脊髓损伤协会ASIA2000运动评分标准评价。
运动评分主要根据上肢和下肢共10对关键肌的评分，每块肌肉正常5分，总分100分。功能改善率=（术后ASIA评分-术前ASIA评分）／（100-术前 ASIA评分）×100％。
1.6 统计学方法 采用spss13.0统计软件处理数据，结果以均数±标准差（X士S）表示，采用完全随机设计的方差分析比较治疗前后的运动评分，组间比较采用SNK-q检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组42例患者均获得术后12个月随访，下肢肌力恢复较上肢好，运动功能恢复较感觉功能恢复好，4例全瘫患者功能无恢复。3组治疗前后功能改善率差异有统计学意义（F=3.781，P=0.049；F=3.971，P=0.043；F=3.885，P=0.041），术后1个月的功能改善率B手术组手术效果优于A手术组（P=0.024）和C手术组（P=0.039），差异有统计学意义；A手术组和C手术组比较差异无统计学意义（P=0.861），术后6个月B手术组手术效果优于A手术组（P= 0.046）和C手术组（P=0.027），差异有统计学意义；A手术组和C手术组比较差异无统计学意义（P=0.503）。术后1年的功能改善率B手术组手术效果优于A手术组（P= 0.049）和C手术组（P=0.034），差异有统计学意义；A手术组和C手术组比较差异无统计学意义（P=0.506）。
3讨论：
无骨折脱位性脊髓损伤或称无放射学影像异常的脊髓损伤（SCIWORA），是指损伤暴力造成了脊髓损伤而X线及CT等放射学检查没有可见的脊柱骨折、脱位等异常发现，也属于脊髓的间接暴力损伤。损伤机制目前的观点是颈椎原来已经存在某种慢性病理改变，使椎管储备间隙减少甚至消失，在此基础上，即便是轻微外力（主要为过伸或过屈）即可引起颈椎内在、外在肌群发生的不协调收缩，致椎间关节发生不同程度的位移，使椎管失状径在瞬间内发生变化，脊髓发生一定程度的位移，从而导致脊髓损伤[1]。
根据原发损伤来源和脊髓损伤程度以及MRI所见，采取不同的治疗方法。在保守治疗的基础上，少数轻型患者可得到康复。对脊髓损伤程度较重，且有致压物者，手术时间越早越好。对临床症状较重，而脊髓受压轻微，如仅有硬膜受压，亦尽早手术减压，以改善脊髓血运。大量临床试验已证实伤后3～8 h应用大剂量的甲基强的松龙对急性脊髓损伤治疗的有效性和安全性。神经节苷脂是继甲基强的松龙（MP）之后临床上治疗脊髓损伤的常用药物，其中以单唾液酸神经节苷脂（GM1）的应用最为广泛。GM1作为一种安全的神经保护剂，对促进脊髓损伤后神经生长、再生和修复有重要意义[2]。早期手术减压可防止或减少脊髓继发性损害以及脊髓功能恢复创造良好基础。对于无骨折脱位型颈脊髓损伤，尤其是神经功能无恢复、脊髓有持续致压因素及颈椎不稳者，行后路椎管扩大成形术不失为一种可靠有效的手术方式[3]。
对于无骨折脱位型颈脊髓损伤，尤其是神经功能无恢复、脊髓有持续致压因素及颈椎不稳者，手术时机的选择尤为重要，早期减压可为防止或减少脊髓继发性损害以及脊髓功能恢复创造良好基础。通常认为颈椎损伤后 3-7d 内是机体应激反应最强烈的阶段，此时手术的并发症和死亡率高。此时手术，合理的呼吸道和消化道管理是保证手术疗效的关键[4]。Sapkas和 Papadakis[5]回顾性分析了31例伤后72 h内接受手术和36例伤后72 h以后接受手术治疗的患者资料，总体神经功能预后没有差异，认为伤后72 h内可能并不是最佳早期手术治疗的时间窗口。贾连顺等[6]也认为颈脊髓损伤最佳手术时机为伤后3d内，如果丧失了这个最佳时机，应在伤后7d内手术。而张永进等[7]认为脊髓损伤6d内手术效果明显优于6～14 d手术组及14d以后手术组，6～14 d手术组与14 d以后手术组相比，运动神经改善无明显差异。结合本组病例研究结果：32例治疗前后功能改善率均有不同程度的提高，其中术后1、6、12个月的功能改善率中B手术组手术效果优于A手术组（P=0.0214；P= 0.046；P= 0.049）和C手术组（P=0.039；P=0.027；P=0.034），差异有统计学意义；A手术组和C手术组比较差异无统计学意（P=0.801；P=0.503；P=0.501）。由此可见在药物治疗的基础上，早期手术减压可防止或减少无骨折脱位型颈脊髓损伤的继发性损害并促进脊髓功能恢复；伤后3-7天手术可获得最大程度神经功能的改善。
参考文献：
[1]Kawakami M，Tamaki T，IwasakiH.A comparative study of surgical approaches forcervical compressive myelopathy[J].clin orthop，2000，（381）：129-136
[2]LiraPA，TowA M．Recovery and regeneration after spinal cord injuyr：a review and summary of recent literature[J].Ann Acad Med Singapore，2007，36（1）：49-57．
[3]王易虎，易南，张灿久.康复训练加神经节苷脂对脊髓损伤恢复期的治疗作用[J].中国临床康复，2003，7（26）：3604-3605
[4]尹飚，黄山东，吴增晖，尹庆水.颈椎骨折急诊手术后呼吸道和胃肠道管理[J].临床骨科杂志，2004，7（1）：93-94
[5]Sapkas GS，Papadakis SA.Neurological outcome following early versus delayed lower cervical spine surgery[J].Journal of Orthopaedic Surgery And Research，2007.183-186.
[6]贾连顺，叶添文.颈椎损伤治疗的现代概念[J].中华创伤杂志，2004，20（4）：195-197
[7]张永进，徐杰，何海潮.颈椎过伸性脊髓损伤的手术干预时机对手术疗效和手功能恢复的影响[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（11）：1043-1044
作者简介：许文胜，男，副主任医师，主要从事创伤骨科研究。
论文作者:许文胜,陈永军,杨增华,张涛
论文发表刊物:《健康世界》2014年21期供稿
论文发表时间:2016/3/31
标签：脊髓论文; 手术论文; 损伤论文; 统计学论文; 颈椎论文; 功能论文; 差异论文; 《健康世界》2014年21期供稿论文;