苏州高新区人民医院 心血管内科 苏州市 215129
关键词：心房颤动；血栓栓塞；介入治疗
心房颤动（Atrial fibrillation，AF）合并冠心病是临床上常见且特殊的患者群，对该类患者如何正确地进行抗栓治疗是临床亟需解决的棘手问题。房颤持续48小时即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位[1]。血栓脱落可导致动脉栓塞，90％是脑动脉栓塞，10％是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等。本文报道一例心房颤动患者发生肱动脉血栓栓塞，经过积极药物溶栓以及介入治疗，挽救了患者濒临坏死的肢体。
1.临床资料
患者男性，89岁，以“反复胸闷、气短二十余年，加重一月”为主诉入院。既往有“高血压”病史五年，“冠心病 心衰 永久性房颤”病史二十余年，六年前因“急性心肌梗死”行“经皮冠状动脉支架植入术”，先后三次行“双下肢静脉曲张剥脱术”。入院查体：血压178/73mmhg，躯干皮肤有少量的青紫瓣，双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音，心界向左侧扩大，心尖搏动位于左锁骨中线外第5肋间1cm，心率60/min，律不齐，第一心音强弱不等，双下肢浮肿。实验室检查：血小板69×109/L，部分活化凝血酶原时间57.1秒，NT-proBNP 2110 pg/ml，谷丙转氨酶10.4U/L，谷草转氨酶15.6U/L，尿素6.87mmol/l，肌酐71.5umol/l。心电图：房颤心律，心率50次/分（图1）。左侧肱动脉超声：左侧肱动脉分叉处管腔内可见范围12×5mm大小的中等回声，近心端管腔内血流充盈良好，远端管腔内未见血流信号（图2）。诊断：1、冠心病 慢性心功能不全 心功能Ⅲ级 经皮冠状动脉支架植入术 心律失常 永久性房颤；2.高血压3级 很高危；3.左侧肱动脉血栓栓塞 左侧肱动脉血栓栓塞溶栓+碎栓术后。入院第四天凌晨5时突发左侧肢体疼痛、皮肤青紫、皮温降低；及时药物溶栓+介入治疗后左上肢疼痛消失，皮肤红润，皮温恢复正常。
造影剂中断 造影剂充盈远端血管
2.左侧肱动脉造影及介入手术结果
经右侧股动脉入路行左侧肱动脉造影，选择6F JR造影导管检查，结果显示：左侧肱动脉于尺桡动脉分叉处闭塞，可见血栓影，送入BMW导丝过闭塞血管至桡动脉远端，顺导丝送入美敦力后扩4.0*9mm球囊，于血管闭塞处扩张，反复多测扩张挤压血栓，之后给予20万尿激酶局部溶栓，硝酸甘油200ug推入后再次造影，尺桡动脉血管显影，血流恢复（图6、图7）。
3.讨论
减少房颤患者血栓栓塞的发生和致残，关键在于正确评估和治疗[2]。房颤患者血栓栓塞风险评估以往使用最多的是CHADS2评分，2010年ESC在其基础上提出了新的评分方法CHA2DS2-VASc评分。与CHADS2评分相比，CHA2DS2-VASc评分可更准确地预测栓塞事件，并筛选出无需抗凝的低危患者。其他的评分系统还包括：ABC评分，ATRIA系统。2015年我国心房颤动专家共识推荐应用CHA2DS2-VASc方案。使用抗凝药物可减少血栓栓塞的发生，但同时可能导致病人出血的风险，尤其是严重的大出血：胃肠道出血，脑出血。因此，对于房颤需要抗凝治疗的患者，可同时行抗凝出血风险评估，现常用的是HAS-BLED评分。
此患者CHA2DS2-VASc评分为5分，血栓栓塞风险较高，需进行抗凝治疗；但为HAS-BLED评分为4分，出血风险较高，那我们因该如何选择呢？从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大[3-4]。因此，只要患者具备抗凝治疗的适应证（CHA2DS2-VASc评分≥2）仍应进行抗凝治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。对于HAS-BLED评分≥3的患者，应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，并在开始抗凝治疗之后加强监测。
预防房颤患者血栓栓塞事件的药物包括抗凝和抗血小板类。经典的抗凝药物是维生素K拮抗剂——华法林，其在房颤患者脑卒中一级与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定。新型口服抗凝药物（NOAC）有用药方法简单、大出血风险少等特点。口服抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用于华法林开始前或停用华法林期间的短期替代抗凝治疗。非药物抗栓治疗，包括经皮左心耳封堵和外科封闭/切除左心耳。经皮左心耳封堵应用指征是：评分≥2的非瓣膜性房颤患者，如具有下列情况之一：不适合长期规范抗凝治疗；长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；HAS－BLED评分≥3。
对于此患者我们又该如何选择抗凝药物呢？鉴于患者临床情况，如89岁高龄、血小板减少、有皮肤青紫自发出血倾向、六年前因急性心肌梗死行经皮冠状动脉支架植入术、合并多种临床疾病，同时考虑尊重患者意愿的情况下，在整个治疗过程中，我们给予氯吡格雷75mg一日一次口服抗血小板，并在尿激酶溶栓以及介入手术后，给予低分子肝素抗凝一周，经过上述治疗患者保全了患肢，收到了良好的治疗效果以及患者的口碑。此患者本次仅仅发生肱动脉栓塞，而未发生致命的脑栓塞，我们感到庆幸；然而，如何预防今后的血栓再栓塞呢，我们是否有更好的选择？也许新型口服抗凝药物可以给我们提供另一种有效的解决办法。
NOAC可特异性阻断凝血链中某一关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险，其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班。RE-LY研究提示，口服低剂量达比加群酯（110mg，每日2次）预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与华法林相似，并可降低大出血的发生率，明显降低颅内出血的发生率；而大剂量达比加群酯（150mg，每日2次）与华法林相比可进一步降低脑卒中和系统性血栓栓塞事件，大出血的发生率与华法林相近[5]。ROCKET-AF研究发现，利伐沙班（20mg，每日1次）在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的安全性[6-7]。笔者认为，此例患者可以考虑使用低剂量的NOAC预防血栓栓塞，也许可以获得更好的抗栓疗效，同时降低出血风险。让我们期待更多有关NOAC的大型临床研究结果的出炉，指导临床的抗凝治疗。
参考文献：
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作者简介：李科 副主任医师 硕士 主要研究方向为心血管病介入诊疗，通讯作者：张伟国 副主任医师 学士
论文作者:李科,张伟国（通讯作者）,张孝忠,朱正芳,郭祥,张
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/16
标签：栓塞论文; 血栓论文; 患者论文; 动脉论文; 评分论文; 心房论文; 房颤论文; 《中国误诊学杂志》2018年第13期论文;