（新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心 新疆 乌鲁木齐 830001）
【摘要】目的：疾病管理是系统的为病人提供跟踪式干预与管理，通过调动个人与家庭自我保健的积极性，充分有效地利用有限的医疗资源来达到防治疾病发生、控制疾病发展、降低医疗费用、提高生命质量的目的。方法：要求疾病管理师了解健康，进行健康及疼痛危险性评估，科学的跟踪随访。结论：在临床护理过程中实施疾病管理，能促进患者掌握疾病及相关知识，提高患者的心理健康水平，降低不良反应的发生率，并有助于建立良好的护患关系。
【关键词】疾病管理；泌尿系结石
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）08-0386-02
1.一般资料
近二三十年来，健康管理已发展成为一种规范性的行业和独立的学科。我国人口老龄化的加剧，疾病的蔓延，已引起了政府相关部门企事业单位和广大群众的高度重视。也推动了健康管理事业的迅速发展。疾病管理师系统性的为病人提供跟踪式干预以及管理，以及帮助他们改进健康情况，并降低医疗费用，从而降低整个社会的医疗成本，提升人群的健康水平和指数。我院自2015年8月开始对全院临床科室20年以上护龄的护士（每科室1到2名）进行了疾病管理师的培训，在医院的社会效益和经济效益中都取得了显著的效果。我科于2016年7月1日起开展了疾病管理工作。
2.方法
2.1 首先成立了科室疾病管理小组，组织构架
成立以科主任为组长的疾病管理师团队，成员包括护士长、疾病管理师，主要负责此项工作的落实及督导工作。
2.2 选择病种
各科室选择不同的病种，我科选择尿路结石，例：泌尿系结石分为上尿路结石（肾结石、输尿管结石）和下尿路结石（膀胱结石、尿道结石），回顾2016年1月至2016年12月收治患者资料，上尿路结石患者占收住患者总人数的85%以上，因此我科选择开展疾病管理的病种为：上尿路结石（肾结石、输尿管结石）。
2.3 筛查条件
（1）年龄小于65岁能进行手术治疗的患者,（2）与患者或家属语言交流基本无障碍,（3）自愿参与健康管理,（4）遵医行为良好 。
2.4 每科开展疾病管理工作重点
如（1）做好术前术后护理，减少并发症的发生，（2）做好出院指导及随访，饮食指导，减少结石的复发，（3）通过病人的宣传，提升周围人的健康意识，达到治疗未病的效果。
3.如何具体实施方案
通过四个阶段（入院时、住院时、出院前、出院后），五个步骤（信息采集、评估、管理目标及计划、监督实施、效果评价）。
3.1 入院时：信息采集
（1）签订知情同意书，（2）建立疾病管理档案，针对不同危险因素组合者，提供不同的干预内容。如：①病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、族别、生活及工作环境）和联系电话。②个人史：饮食情况（是否多食用动物内脏、食用干果类型、每天数等），③伴随的其它疾病及其变化情况。④根据收集的个人健康信息，对个人的健康状况进行量化评估。鼓励和帮助他们纠正不健康的行为和习惯，制定个性化的健康干预措施并对其效果进行评价。
3.2 住院时
管理目标及计划：从患者入院当天到出院前的健康教育时间、宣教内容、宣教途径、完成情况、效果评价五个方面来完成。（例见表）
3.3 出院前
监督实施（1）患者是否掌握正确的饮水方法，（2）患者是否掌握正确的饮食指导，（3）患者是否记住具体拔管时间，（4）带管出院患者是否掌握注意事项。
3.4 出院后
效果评价（1）患者可以改变的不健康行为及改变情况；（2）各项有关的指标和并发症情况；（3）患者目前的自我管理的能力及效果；（4）生活质量；（5）患者的满意度。
3.5 出院后的随访
（1）出院后根据患者的意愿患者病情制定个性化的随访计划，（2）常规出院后1个月、3个月、6个月随访，（3）随访通过B超观察患者是否有结石复发。
4.如何进行疾病管理工作的评价
（1）患者满意度，（2）医生满意度，（3）科室满意度，（4）患者随访率。
5.结果
随着我国人口的老龄化，同时随着健康意识的增强，慢性病的多发，高发，疾病管理越来越重要。疾病管理师具有检查及反馈措施，通过建立健康档案的管理，掌握患者的信息，针对患者的特点，实施个性化护理管理，有效运用心理护理的手段与患者进行沟通，及时评估患者的身心情况，采取及时的、可行性的护理干预，减少患者的负性心理，消除了患者不适行为和不良情绪的反应，提高患者对疾病的认知程度，帮助患者树立健康的生活理念。
在临床护理过程中实施疾病管理，能促进患者掌握疾病及相关知识， 提高患者的心理健康水平，降低不良反应的发生率， 并有助于建立良好的护患关系。
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论文作者:周萍,帕提古丽?艾尼瓦尔,杜伟丽
论文发表刊物:《医药前沿》2018年3月第8期
论文发表时间:2018/3/23
标签：患者论文; 疾病论文; 健康论文; 结石论文; 管理师论文; 泌尿系论文; 情况论文; 《医药前沿》2018年3月第8期论文;