巨朝娟 楚妙 李康宁 宋耕
【摘 要】 目的 评价伴有角膜规则散光的白内障患者植入散光多焦人工晶状体的效果。方法 在这项前瞻性非随机性研究中，我们选取伴有角膜规则散光的白内障患者，术前均佩戴眼镜矫正屈光不正。在所有手术患者中均植入ACRYSOF IQ ReSTOR Multifocal Toric IOL人工晶状体于后囊袋中。术后三个月时，我们对人工晶状体的居中性，远中近视力，残余球镜，残余柱镜，对比敏感度进行了评价；给所有病人发放病人满意度和视觉感觉的调查问卷。结果 我们研究了19个病人（36只眼）。术前5米处平均矫正视力为0.1（±0.08），30厘米处平均矫正视力0.08（±0.11）。术后36眼（100%）受试眼裸眼远视力大于等于0.5，25眼（69.44%）裸眼近视力大于等于0.5。术前平均散光是-2.19（±0.53）。经过3个月的随访，平均散光为 -0.44 D（±0.27）（P＜0.001）。对比敏感度升高。在最后的随访中，87.5%病人能够脱离眼镜，远中近视力均良好。约34%的患者报告晕、眩。结论 散光多焦人工晶状体对白内障伴角膜散光的患者是一种简单，安全，准确的选择。这种操作使患者在生活质量上得到了很大的提高。
【关键词】 角膜规则散光； 人工晶体植入； 超声乳化； 丙烯酸酯/甲基丙烯酸酯共聚物； 视力
现代白内障已从单纯复明手术过渡到以提高视觉质量为目标。手术的目标是兼顾病人的远、中、近全程视力。对于白内障患者可以通过眼内植入多焦人工晶体来实现。然而，大约15% - 29%白内障患者有超过1.50屈光度（D）的角膜散光[1]。白内障术后1.50～3 d残余散光可能会降低裸眼视力0.2，多焦点人工晶状体植入后又可能会干扰眼镜的佩戴[2]。
为了解决这个问题，在白内障手术中有多种可行的手术方式来控制散光[3]。有一定度数角膜散光的病人如果想植入多焦人工晶体，可以采取多种选择，包括：沿陡峭子午线行透明角膜切口，散光角膜切开治疗，角膜缘松解切口以及近几年散光多焦人工晶体植入，用以降低白内障术后散光。而植入散光多焦人工晶体只需一种手术方式即可达到较好的裸眼全程视力及同时矫正散光[4]。这项研究评估了19例患者（36眼）行白内障超声乳化加散光多焦人工晶体术后的视觉功能。这项前瞻性研究病例包括：至少伴有1.00D以上角膜规则散光的老年性白内障患者，无明显眼底病变。但是矫正视力如与晶状体浑浊程度不符的白内障患者不纳入标准。有过眼前节手术及不规则散光的病人不纳入标准。术前所有病人获得书面知情同意，研究得到当地伦理委员会同意。术前所有病人均接受以下检查：裸眼远视力、戴镜远视力、验光、裂隙灯、眼底检查、角膜地形图检查、IOL master测量眼轴。选择术后屈光误差最接近0的人工晶体。所有患者签术前同意书后都安装了爱尔康眼科产品有限公司的ACRYSOF IQ ReSTOR Multifocal Toric IOL人工晶状体。该晶体材料为可过滤紫外线和蓝光的丙烯酸酯/甲基丙烯酸酯共聚物，亲水性丙烯酸酯。阶梯渐进衍射光学结构增加焦点深度，复合曲面后表面设计用于矫正之前存在的角膜散光。使用ACRYSOF IQ ReSTOR多焦点散光矫正型人工晶体计算器计算IOL度数。
手术操作
所有手术均由同一具有高水平手术技能的手术医生由同一种方式操作，术前使用3点和9点两个参考点对手术眼进行标记，让患者坐直，以防旋转。其次，术中使用角刻度仪表对人工晶体所需轴位进行标记。采用爱尔康Laureate超声乳化治疗仪。所有晶体植入后囊袋中。人工晶体植入后调整轴位与术前标记轴位一致。随访术后1天、1个月、三个月。
结 果
术后3个月用ETDRS视力表评估UDVA和CDVA、70cm中间视力和40cm近视力。术后3个月所有患者接受一个简单的问卷调查来评估患者的生活质量和满意度。问卷调查包括是否有视力障碍影响日常生活，是否使用眼睛以及整体的视觉感觉。用SPSS13.0统计软件统计分析所有数据。所有样本数据用K-S检验符合正态分布。当参数分析可能，术前术后所有数据的比较应用配对数据的t-检验；当参数分析不可能，采用秩和检验。P<0.05有统计学意义。
该项研究纳入了19例患者（36只眼）17例植入了双侧ACRYSOF IQ ReSTOR Multifocal Toric IOL人工晶状体，另2例因一只眼有轻度散光（<1D）植入单侧ACRYSOF IQ ReSTOR Multifocal Toric IOL人工晶状体。其中男性4例（21.05%），女性13例（68.42%），其平均年龄为69.44±8.9岁（最小52岁，最大86岁）。所有患者均为诊断为白内障且伴有>1.0D角膜规则散光。植入散光多焦点人工晶体平均球面曲率为20.29±3.10D（范围14.09D-25.00D）。术前平均眼轴长度为23.17±0.84mm（范围21.38-26.17mm）。所有患者术后随访3个月。
讨 论
这项前瞻性临床研究评估了病人的视力、视功能以及病人的满意度，散光多焦点人工晶状体的植入有效改善了患者的远中近视力[4-5]。植入这种散光多焦点人工晶状体的患者比植入单焦点人工晶状体更少依赖眼镜，但是有报道研究植入散光多焦点人工晶状体病人会有眩光、眩晕的视觉异常。白内障术后即使有相对较小度数的散光也可能显著降低多焦点人工晶状体眼的视力[6-7]。然而，现在的白内障患者有更多的要求，他们通常寻求不佩戴眼镜达到完美的视觉恢复，这就对散光多焦人工晶状体的发展提出了挑战，这些晶状体可以同时弥补角膜散光及白内障术后调节能力的丧失。
在该项研究中，我们评估了患者的远中近视力以及对植入ACRYSOF IQ ReSTOR Multifocal Toric IOL人工晶状体的患者进行满意度调查，目前很少有研究报道散光多焦点人工晶状体植入的效果评估。一些研究评估非散光的多焦点人工晶状体[8]。一些研究评估了散光单焦点人工晶状体[9]。我们的研究发现，术后3个月所有患者36只眼（100%）CDVA≥20/40，31只眼（86.11%）CDVA≥20/25，裸眼效果也不错，29只眼(80.56%)的UDVA≥20/25。
散光型人工晶状体的轴位移动会影响到矫正角膜散光的效果，有研究表明，IOL位置移动1°，就有3.3%的柱镜度数失去效果，IOL位置移动如果超过30°，柱镜的效果完全消失[10-12]。在本研究中，术后3个月，IOL位置移动≥10°为0眼，说明该IOL有良好的轴位稳定性，与国内外报道一致。
对于伴有角膜规则散光的白内障患者，本研究对其植入了散光多焦点人工晶状体，患者术后可以拥有良好的远中近视力，有效降低了对眼睛的依赖，显著提高了患者术后的生活质量。但是植入多焦点人工晶状体与植入单焦点人工晶状体比较，患者的对比敏感度下降，少数患者还出现眩光、眩晕等不良视觉反应[13-16]。在临床应用中，手术前应充分了解患者要求，对一些需要较高对比敏感度的患者或瞳孔直径大于5.5mm的患者，不宜选择ACRYSOF IQ ReSTOR Multifocal Toric IOL人工晶状体。探求个性化人工晶状体植入是今后努力的方向，相信随着白内障技术的发展及IOL设计方案的改进，个性化植入人工晶状体，达到术后最佳视觉效果，为白内障患者带来福音。
参考文献：
[1]Hoffmann PC, Hütz W. Analysis of biometry and prevalence data for corneal astigmatism in 23239 eyes. J Cataract Refract Surg. 2010;36(9):1479-85. Comment in: J Cataract Refract Surg. 2010;36(9):1447-8; J Cataract Refract Surg. 2011;37(3):621; author reply 621.
[2]Frohn A, Dick HB, Thiel HJ. Implantation of a toric poly(methylmethacrylate) intraocular lens to correct high astigmatism. J Cataract Refract Surg. 1999;25(12):1675-8.
[3]Koch D, Lindstrom RL. Controlling astigmatism in cataract surgery. Sem Ophthalmol. 1992;7:224-33.
[4]Viesser N, Nuijts RM, de Vries NE, Bauer NJ. Visual outcomes and patient satisfaction after cataract surgery with toric multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2011;37(11):2034-42.
[5]Alió JL, Pi?ero DP, Tomás J, Plaza AB. Vector analysis of astigmatism changes after cataract surgery with implantation of a new toric multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2011;37(7):1217-29.
[6]Hayashi K, Manabe S, Yoshida M, Hayashi H. Effect of astigmatism on visual acuity in eyes with diffractive multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2010;36(8): 1323-9.
[7]Wolffsohn JS, Bhogal G, Shah S. Effect of uncorrected astigmatism on vision. J Cataract Refract Surg. 2011;37(3):454-60.
[8]Cezón Prieto J, Bautista MJ. Visual outcomes after implantation of a refractive multifocal intraocular lens +3.00 D addition. J Cataract Refract Surg. 2010;36(9):1508-16.
[9]Entabi M, Harman F, Lee N, Bloom PA. Injectable 1-piece hydrophilic acrylic toric intraocular lens for cataract surgery: efficacy and stability. J Cataract Refract Surg. 2011;37(2):235-40.
[10]Liekfeld A, Torun N, Friederici L. [A new toric diffractive multifocal lens for refractive surgery]. Ophthalmologe. 2010;107(3):256;258-61. German.
[11]Viestenz A, Seitz B, Langenbucher A. Evaluating the eye's rotational stability during standard photography: effect on determining the axial orientation of toric intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2005;31(3):557-61.
[12]Zuberbuhler B, Signer T, Gale R, Haeflinger E. Rotational stability of the AcrySof SA60TT toric intraocular lenses: a cohort study. BMC Ophthalmology. 2008;8:8.
[13]Alfonso JF, Fernández-Vega L, Amhaz H, Montés-Mico R, Valcárcel B, Ferrer-Blasco T. Visual function after implantation of an aspheric bifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2009;35(5):885-92.
[14]Mu?oz G, Albarrán-Diego C, Ferrer-Blasco T, Sakla HF, García-Lázaro S. Visual function after bilateral implantation of a new zonal refractive aspheric multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2011;37(11):2043-52.
[15]Montés-Micó R, Espa?a E, Bueno I, Charman WN, Menezo JL. Visual performance with multifocal intraocular lenses; mesopic contrast sensitivity under distance and near conditions. Ophthalmology. 2004;111:85-96.
[16]Alió JL, Plaza-Puche AB, Pi?ero DP, Amparo F, Rodríguez-Pratas JL, Ayala MJ. Quality of life evaluation after implantation of 2 multifocal intraocular lens models and a monofocal model. J Cataract Refract Surg. 2011;37(4):638-48.
论文作者:巨朝娟,楚妙,李康宁,宋耕
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
标签：晶状体论文; 患者论文; 白内障论文; 角膜论文; 术后论文; 视力论文; 晶体论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;