新津川办医院麻醉科 四川成都 611430
【摘 要】目前我国人口进入老龄化，国家医疗保险制度逐步健全，老年患者需实施手术不断增加，不乏会碰到超高龄患者手术。本文总结2019年8月25日为一例101岁患者急诊阑尾切除术成功实施麻醉的体会。麻醉体会包括：本着有利于患者，让患者尽快苏醒的原则，来制定全身麻醉联合局部麻醉的方案；充分了解手术方案有利制定麻醉方案，使患者最大获益，快速康复；术前与患者家属进行耐心沟通，取得理解，信任与支持，加强医患合作，有利于临床麻醉的成功实施。
【关键词】老年患者 急诊手术 麻醉体会
1.临床资料：患者女性,101岁,因＂反复右上腹疼痛半年，加重伴全腹痛2+天。于2019年8月25日14：05入外科，查体：T：38.7℃ P：88次/分 R：20次/分 BP：149/102mmHg，T :42kg。血常规：WC：13.00*109/L；中性粒细胞数目：11.84*109/L，中性粒细胞百分比：91.1%；淋巴细胞百分比：5.2%；HB：123g/L；PLT：136*109/L； C反应蛋白：300mg/L ，超敏C反应蛋白10.0mg/L。彩超：肝外胆管结石伴扩张可能性大。腹部CT平扫报告：回盲部肠管壁稍增厚改变，周围脂肪间隙模糊，考虑急性阑尾炎，肝内、外胆管扩张，胆总管扩张，左下腹腔内见一类圆形低密度影，直径约3.2cm与邻近肠管及左侧腰大肌分界欠清，性质？甲肝、乙肝、丙肝阴性，HIV阴性、凝血功能检查正常，AFP、CEA阴性，肺功能：混合性通气障碍、F+++重度，胸片：双肺纹理增强，肝功：ALT:4.4U/L,AST46.5U/L,ALT/AST：0.09 总胆红素：31.35umol/L 间接胆红素：25.09umol/L 前白蛋白：134.9mg/L 肾功：Cr：118.6umol/L,GLU：10.52mmol/L,HDL：2.12mmol/L；电解质正常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆ECG: 窦速（114次/分）T波异常（Ⅰ，AVL,V2-V6）.术前诊断：1.急性化脓性阑尾炎 2.全腹膜炎3肝外胆管结石？4.冠心病，5.糖尿病？通过充分沟通后，病人及家属选择手术治疗并表示积极配合，拟行急诊阑尾切除术， 经我科室讨论拟施全身麻醉联合局麻的方案。
2.麻醉操作：
2.1 16：10病人入手术室，连接多功能监护仪，开放静脉输液测BP:156/97mmhg HR：96次/分 R；22次/分 T:37.8℃，静脉依次给予咪达唑仑0.5mg，芬太尼0.1mg，依托咪酯10mg，氯化琥珀胆碱80mg快速诱导气管插管，导囊涂丁卡因凝胶，气管内给2%利多卡因2mL。消毒铺巾后再给芬太尼0.1mgiv，地塞米松10mgiv。
2.2 16：25，手术开始：手术医生给切口局麻 ，局麻药配制：2%利多卡因注射液15ml+1%罗哌卡因注射液10ml+0.9%氯化钠注射液35ml=60ml。术中维持：丙泊酚0.8-1.5mg/kg/h；维库溴铵3mgiv。血压维持在120/70mgh左右，心率70次/分左右 ，血氧饱和度98%.ETCO2:26-35左右，术中证实是急性化脓性阑尾炎，腹膜炎，病人生命体征平稳，T;37.5℃,行阑尾切除术。
2.3 17：35手术进行到关腹时，停用丙泊酚。给予曲马多注射液80mg转化镇痛，快速血糖仪测指尖GLU7.6mmoL/L。
2.4 18：01病人恢复自主呼吸，18：15病人神志恢复，18：25手术縫合结束，病人能配合睁眼，张口等 ，拔除气管导管，观察至18：38送回恢复室。
手术麻醉历经约2小时，术中患者生命体征平稳。丙泊酚总量280mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵3mg。
3.讨论：
3.1病史特点：1.患者属于超高龄（101岁）；2.病情危急须急诊手术；3.患者合并症多：化脓性腹膜炎，肝外胆管结石，冠心病，糖尿病？；4.ASA分级3级，急诊手术，麻醉风险评估＞3类：风险很大。
3.2如何选择麻醉方式是摆在面前最大难题：［1］ 首先椎管内麻醉对于本例患者基本不考虑，穿刺很可能失败且不安全；其次如选择局麻，手术医生操作困难，病人也不能耐受，暂不考虑；最后考虑选择全麻较为安全，但是作为基层医院，我们科室实施超高龄患者麻醉较少，缺乏经验，更不用说是个百岁以上患者，实属首例。
3.3本着有利于患者，对患者干扰小，让患者尽快苏醒的初衷，经科室会诊讨论制定出全身麻醉联合局部麻醉的方案，手术切口用长效局麻药罗哌卡因浸润，一是减少阿片类药物的使用量和提早停用麻醉药物(开始关腹时)，有利于病人快速苏醒，早拔管；二是有利于术后镇痛，减少术后并发症，符合当前加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念的要求。［2］［3］麻醉操作遵循以静脉麻醉为主，缓慢滴定，力求患者术中平稳的原则。
3.4麻醉医生手术前要充分与手术医生沟通，了解术者的手术方案为：进腹后，病人情况允许，生命体征平稳就行阑尾切除术；如病人情况差，生命体征不平稳，或阑尾脓肿形成或怀疑癌变，就简化手术，取活检，放引流即可。根据手术方案来制定麻醉方案，掌控麻醉用药等，有利于患者最大获益，快速康复。［4］
3.5麻醉前与患者家属进行耐心沟通，取得理解，信任与支持，加强医患合作关系，有利于临床麻醉的成功实施。［5］
参考文献：
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论文作者:胥兵
论文发表刊物:《健康世界》2019年第10期
论文发表时间:2019/10/30
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