·案例报道·
口服草甘膦除草剂合并乙醇中毒死亡1例
严赫，王雪尔，张奎，官鹏，黄飞骏
（四川大学华西基础医学与法医学院法医病理学教研室，四川 成都 610041）
关键词： 法医病理学；自杀；中毒；草甘膦；乙醇；除草剂
1 案 例
1.1 简要案情
死者，男，48岁，工人，某日中午在单位就餐饮酒后突发呕吐、呼吸困难，被同事送入附近卫生院。入院时心率120次/min，心音低，呼吸30次/min，血压12.5/8.3 kPa（94/62 mmHg），氧饱和度测不出。查体：神志不清，呼之不应，面色苍白，口唇发绀，烦躁不安，口鼻处闻及芳香气味，呼吸浅快，双肺呼吸音粗、布满湿啰音，双侧瞳孔等大、直径约0.4 cm，对光反射减弱。初步考虑为“酒精中毒”，给予纳洛酮、吸氧、持续心电监护及导尿等处理。但患者生命体征仍不稳定，心率降至30次/min，呼吸32次/min，血压11.5/7.2 kPa（86/54mmHg），氧饱和度仍测不出，呕吐血性泡沫液体。之后患者呼吸减慢，给予尼可刹米、洛贝林等，并立即实施抢救，约半小时后抢救无效死亡。经公安勘查发现死者的员工柜内有容积为250mL的“泰草达”塑料空瓶1只，结合调查判定死者系自杀。
1.2 尸体检验
死后48h进行尸体解剖。
尸表检验：发育正常，营养一般，十指（趾）甲床发绀。双侧颊黏膜呈红棕色改变。体表皮肤未见明显损伤痕迹。
尸体解剖：咽喉及食管上中段黏膜呈黑褐色改变（图1）。双肺淤血状，切面见泡沫状液体溢出。胃扩张胀气明显，胃底及胃体大弯侧浆膜呈棕褐色改变，黏膜呈黑褐色改变（图2）；胃内见约5mL黑褐色黏稠液体，可嗅及芳香性气味。余器官组织淤血状，未见特殊。
图1 口咽部及食管黏膜呈黑褐色改变
图2 胃部大体解剖
A：胃浆膜；B：胃黏膜。
组织病理学检验：咽喉黏膜脱落、坏死，间质血管扩张淤血；食管黏膜变性、坏死，肌层灶性出血，局部肌纤维波浪样改变。广泛性肺水肿、淤血、灶性肺泡内漏出性出血，灶性肺气肿。胃黏膜脱落、坏死，散在灶性出血及少量炎症细胞浸润，肌纤维波浪样改变伴局部肌纤维断裂。部分肝细胞水肿，部分肝小叶中央区肝细胞小泡性脂肪变性，肝窦扩张淤血（图3）。冠状动脉未见明显异常。脑及心肌间质血管淤血明显。余器官组织淤血改变。
受到课时紧张、考试压力等诸多因素的影响，不少数学教师还是习惯于采用讲授法作为主要的教学方法，数学课堂中留给学生自主思考、表达想法的时间总体上还是偏少．讲授法固然是一种重要且高效的教学方式，但不能给学生留下数学就是枯燥的讲授、乏味的练习这样冰冷的印象．教师话语过多，反而会剥夺学生的思考空间，削弱学生思考问题、理解知识的质量与效力．鉴于此，教师应当有意识地在数学课堂中运用留白艺术，多给学生思考、探究、表达的机会，不可“操之过急”，避免在学生还未充分思考时就给予不必要的提示．
死者的死亡原因符合口服草甘膦除草剂合并乙醇中毒死亡。
图3 肝组织病理学检验（HE×400）
箭头所示为中央区肝细胞小泡性脂肪变性。
1.3 鉴定意见
毒（药）物检验：使用顶空气相色谱法（headspacegas chromatography，HS-GC）和气相色谱-质谱联用（gas chromatography-mass spectrometry，GC-MS）法检测死者心血、胃内容物。心血中检出草甘膦质量浓度为15μg/mL、乙醇质量浓度为1.282mg/mL，胃内容物中检出草甘膦质量分数为3mg/g。
将“器物”的理念引入雕塑本体，首先应该是关于雕塑本体的这一块，从维度上讲就是研究雕塑正负空间、空与实、容积与外形、内与外的机会。还有体会雕塑的生命由里向外、生命体的容积性等都可以从“器物”上去得到。在欧洲，奇里达就提出了以空造形的理念，将空间作为雕塑的媒介。第二，在突破雕塑边界的方面，“器物”的提出又把雕塑与使用功能相联系找到了理由。但是，从该板块所展示的作品中发现，我们的雕塑家更多的是在直接搬用日常器物，用以显示中国文化身份和文化内涵，显得简陋了些。这样的认知还没有真正提高到关于雕塑本体语言的思考层面上。
2 讨 论
虽然前列腺等离子电切技术安全性高于普通单极电切，但是绝大多数前列腺增生患者为高龄人群，且多合并各种基础疾病。因此，安全有效地使用该技术对确保医疗安全、提高前列腺增生患者的生活质量具有重要意义。
草甘膦除草剂引起的中毒报道多见于自杀口服、误服及职业暴露（包括皮肤接触和口、鼻腔吸入中毒等）[8-9]，致死并不多见。口服少量（＜150mL）可引起轻微、短暂的消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻；较大的口服量（＞200mL）时可引起严重中毒症状，如低血压、昏迷、肾功能衰竭、呼吸窘迫、代谢性酸中毒及高钾血症等，呼吸衰竭及休克是主要的致死原因。同时，口服中毒者常伴有胃肠道腐蚀，如咽痛、吞咽困难及消化道黏膜坏死、出血等表现[4，10]。
草甘膦是广泛使用的有机磷类除草剂之一，市场上商品种类不一，多为不同类型的草甘膦盐类和表面活性剂配制组成的浓缩制剂[1-2]。草甘膦本身是低毒性的，大鼠急性经口半数致死量（median lethal dose，LD50）为4320mg/kg[3]。有别于有机磷中毒，草甘膦并非胆碱酯酶抑制剂，中毒机制尚不明确，可能在肝细胞线粒体氧化磷酸化的脱偶联中起重要作用，使ADP不能转化为ATP，从而引起器官组织的损害及衰竭[4]。表面活性剂作为诱导植物吸收草甘膦的助剂，研究结果[2，5]表明，除草剂中的表面活性剂的毒性远大于草甘膦的毒性，可以直接引起严重的心、肺、肝、肾等多器官损害。多数学者[6-7]认为，表面活性剂的参与可能是草甘膦除草剂中毒导致死亡的重要因素。
此外，我国竞争中立实施的困境还包括国际贸易协定的执法合作问题。在欧美国家主导之下，竞争中立制度逐渐成为国际贸易的重要条款。我国目前深化经济体制改革的重要措施之一就是大力发展自由贸易区，目前我国在建的贸易区多达18个，已经签署的自由贸易协定也达12个。在这些自由贸易协定中，极少部分涉及竞争规制，涉及的竞争规制中关于竞争中立的规定只有一两个条款，仅仅强调协定内容适用于缔约方所有经营者。㉘而正在谈判的自由贸易协定则是有着明确关于竞争中立的规则，我国如何在自愿合作和竞争中立执法合作之间达成平衡，促进自由贸易协议的签订和自贸区的发展，都成为我国竞争中立的实施困境。
国内报道的中毒案例[8-9，11]中均未提及草甘膦中毒血浓度或致死血浓度。国外文献[3，7]中多为农达（Roundup）中毒，其为41%的草甘膦异丙胺盐和15%的表面活性剂聚邻乙氧基苯胺［poly（o-ethoxyaniline），POEA］组成的草甘膦制剂。有报道1例中毒死亡案例[10]，死者血液及胃内容物中草甘膦的质量浓度分别为3.08mg/mL和59.72mg/mL。也有中毒死亡案例[12]，死者血液中草甘膦的质量浓度范围为0.068～1.936 mg/mL。另有报道的中毒案例[13]，患者血液中草甘膦的质量浓度分别为1、0.1、0.022mg/mL。
本例中，死者口服的“泰草达”为草甘膦钾盐制剂，包装上标有“43%草甘膦钾盐”“35%草甘膦”及“微毒”等字样，未见标注有该除草剂所含有的其他成分及其含量。经检验，死者胃内容物中检出草甘膦，血液中检出草甘膦及乙醇，而血液中乙醇质量浓度为1.282mg/mL，已达中毒血质量浓度（1mg/mL），但未达到致死血质量浓度（4～5 mg/mL）[4]。尸体检验见符合中毒的一般组织病理学改变，且排除机械性损伤、窒息及致死性疾病的存在，结合案情及公安勘查结果，综合分析认为死者系口服草甘膦除草剂（包含草甘膦及表面活性剂的混合制剂）合并乙醇中毒致死。
尽管根据上述检验结果，本例血液中草甘膦的质量浓度（15μg/mL）低于国外文献报道的数据[3，7-9，11-13]。但是，笔者考虑可能与除草剂的类型、中毒的个体差异、尸体保存情况以及检测方法有关。而且本例是在毒物中毒的条件下发生的乙醇中毒，其中90%以上的乙醇在肝通过醇脱氢酶（alcohol dehydrogenase，ADH）和依赖于细胞色素P450的微粒体乙醇氧化酶系统（microsomal ethanol oxidizing system，MEOS）进行代谢[14-15]，而草甘膦被证实可以降低肝中参与催化生物转化及代谢解毒功能的细胞色素P450和单氧酶活性，导致过度氧化应激反应产生过多的活性氧损伤肝细胞[10]，因此两者共同存在时，易产生协同作用，使肝代谢紊乱、解毒能力下降，引起肝细胞变性、坏死，甚至造成多器官功能损害，更容易导致死亡。在组织病理学检验中，死者部分肝小叶中央区肝细胞出现小泡性脂肪变性，该特征性病理改变进一步验证了由草甘膦所引起的中毒性肝损害，与文献报道[10]结果一致。
本案经调查，排除误服及他人投毒的可能，考虑死者因情感纠纷而口服毒物自杀。由于草甘膦中毒无特征性临床表现，加之本例死者存在乙醇中毒的情况，给临床诊断和治疗带来一定的难度。目前，草甘膦中毒尚无特效解毒剂，早期催吐、洗胃、导泻是主要的治疗措施[8]，但是此类腐蚀性毒物中毒情况下，洗胃插管时应该谨慎预防胃或食管穿孔，避免不必要的纠纷产生[11]。农药自杀在实际检案中并不少见，但因农用化学品成分多样且常为混合制剂，中毒机制往往十分复杂，对临床诊治及司法鉴定都带来了不小的挑战，此类中毒案件中法医病理学工作者需注意是否存在混配问题，避免出现漏检或误鉴的情况。
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中图分类号： DF795.4
文献标志码： B
doi： 10.12116/j.issn.1004-5619.2019.05.024
文章编号： 1004-5619（2019）05-0629-03
作者简介： 严赫（1994—），男，硕士研究生，主要从事法医病理学检案及科研；E-mail：1004727183@qq.com
通信作者： 黄飞骏，男，教授，博士研究生导师，主要从事法医病理学与法医毒理学教学、科研及鉴定；E-mail：fjhuang60123@163.com
（收稿日期： 2018-07-25）
（本文编辑：张建华）
标签：法医病理学论文; 自杀论文; 中毒论文; 草甘膦论文; 乙醇论文; 除草剂论文; 四川大学华西基础医学与法医学院法医病理学教研室论文;