烟台桃村中心医院 山东栖霞 265301
【摘 要】本文通过阐述小柴胡汤的组方机理，结合临床实践验证了小柴胡汤的主治病证，从而得出了小柴胡汤有助少阳转枢，使邪从外解，调和脏气，疏肝和胆，疏导三焦气滞的功用。
【关键词】小柴胡汤；浅谈；体会
小柴胡汤为和解少阳的主方，凡口苦，咽干，目眩，胸胁苦满，往来寒热等的少阳经腑症，均可用此方随症加减治疗。又肝胆互为表里，凡肝气郁结，胆腑有热之症等，亦多使用。
一、小柴胡汤有通调三焦的作用
《难经》说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者……主腐熟水谷……；下焦者……主分别清浊，主出而不纳，以传导也。”《身经通考》中更指出三焦的功用说：相火之用，分布命门元气，主升降出入，总领五脏六腑，营卫经络，上主纳，中主化，下主出。可见三焦有通调水道、腐熟水谷、司气化的作用。既然上焦主纳，中焦主腐熟水谷，下焦主出，那么，如果三焦病则上焦不纳而呕吐作，中焦不化则生腹胀满痛，下焦排泄水谷功能失司就会清浊不分，二便不调，是为升降机能紊乱之故，盖三焦与命门同司相火，故能升，又为中凟之府，水道所出，故亦主降。
《伤寒论》说：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与柴胡汤。”“阳明病，胁下鞭满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”前条便溏可用小柴胡汤，后者不大便也用小柴胡汤，原因何在？张仲景说：“与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和。”又说“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难……，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”产后津血虚，津液不和，故有此病，先与小柴胡汤通调三焦，使津液充布，上焦得纳，下焦能出，则诸病自除。
因此，对诸呕吐，下利，二便不调，清浊不分，非大虚大寒，或实热症者，多认为是三焦失调，升降失司，并治以小柴胡汤升清降浊，通调三焦，方以柴胡升清阳，半夏降浊阴，生姜佐柴胡则能升阳，佐半夏则能降浊，更以黄芩去湿除郁热，人参益气生津，大枣和甘草和诸药，则升降自如，邪去正安而病愈。
病例：李xx，女，14岁。因患腹泻五天，开始腹泻时，呈蛋花样大便，每天10次左右，量多，呕出胃内容物，小便明显减少，烦躁不安，口渴非常，饮水多，发热，在当地卫生所打针服药（用药不详）未效而来诊。证见发热，口唇干燥，苔黄，脉弦数，诊为胃肠湿热，三焦气滞，用小柴胡汤加苡仁，白芍，黄连治之。服二剂，诸症消失。
二、治气郁腹胀痛
小柴胡汤也能治腹痛。如《伤寒论》说：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”《金匮》说：“诸黄、腹痛而呕者，宜柴胡汤。”可见此方能治腹痛。查神农本草经：“柴胡，味苦平，主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。故胃肠气机郁滞不畅者，可用本方；以柴胡除结气，推陈致新为君，法夏和生姜温中蠲饮为臣，佐黄芩清郁热，方中人参扶正，大枣安中，甘草调和诸药，则痛自止。因此，一般气郁腹痛可用小柴胡汤。如虫痛者，其气亦多郁滞，
病例：柳xx，男，20岁。因吃不洁食物，初觉腹微胀，渐而见恶寒，腹胀渐甚，胃脘痞闷，欲呕不能，渐而恶寒更甚。不久随之发热，腹剧胀痛，呕吐，泄泻。来诊时，腹仍胀痛不舒，已无寒热，脉弦，舌上浮苔厚积，断为食滞气郁。处方：柴胡10克，法夏10克，黄芩10克，生姜15克，党参15克，甘草6克，陈皮10克，鸡内金10克。上午服药，下午即安。但有怠倦，纳呆。次日转用四君子汤调理，二剂而愈。
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三、治外感发热
凡诸外感发热，热势不高者多用小柴胡汤加味治疗。据《伤寒论》说：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”又说“呕而发热者，小柴胡汤主之。”前条指出伤寒发热恶风可用小柴胡汤，后条只说发热而呕可用此方，既不说恶风，也未说恶热。可见，小柴胡汤不仅能用于往来寒热之症，而且可用于发热恶风、发热等诸症。《伤寒论》又说：“阳明中风。……外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”这一条文是用小柴胡汤治外感的主要根据。归纳上述三条文的意义：即不论伤寒还是中风，不论是发热恶风，还是往来寒热，或发热，只要脉浮或弦，都可用小柴胡汤以助转枢而解外邪。而且，外感已多天未愈（病过十日之意）而投小柴胡汤，收效更快。
用此方加葛根为主，加减治疗诸外感发热之症。盖此方以柴胡、葛根、生姜解肌发汗为君，法夏蠲饮和胃，黄芩清热，参、枣缓中，甘草和诸药，再审邪之寒热而权衡姜、芩，察体之虚实而去取参、枣，随证加减，实为治外感发热之良方。
病例：孙xx，男，30岁。病已一周，微热、头微胀、肢倦、鼻塞流涕，脉浮苔白。处方：柴胡12克，法夏10克，黄芩10克，生姜15克，甘草6克，葛根20克，桔梗12克，川芎6克。服二剂即愈。
四、治热入血分
《伤寒论》说：“妇人中风，七八日……此为热入血室，其血必结，……小柴胡汤主之。”经曰肝主藏血，人卧血归于肝，故血室虽然未必为肝，但亦可从肝论治，所以可用小柴胡汤加味治之。因此，用此方加丹皮、地骨皮治热入血分而夜热较甚、手足心热之症，方以柴胡、黄芩、丹皮、地骨皮疏肝清热凉血为君，佐姜，枣和营卫，参夏降胃益中使水谷精微生化不绝，营卫充沛，甘草和诸药，正安邪散，病即自愈。
病例：杜xx，女，35岁。因用冷水淋浴，当晚即觉发冷，继而发热，天亮自退，持续六天，经服药无效入院。入院后两天即请中医会诊，停服西药，初诊：每至夜晚，先觉微冷，随即发热，晨午即退，脉弦数，舌无苔，断为感冒寒邪，热入阴分。以小柴胡汤加减，处方：地骨皮12克，丹皮10克，柴胡30克，法夏10克，甘草6克，黄芩10克，生姜6克，赤芍10克，服一剂热退。但自觉晚上仍发热，且三天都未大便，上方加大黄9克（后下），一剂而愈。
讨论：
小柴胡汤的应用之所以这样广泛，主要因为它是和解少阳的主方，能调和少阳脏气，疏解少阳之邪。三焦与胆均属少阳经，少阳为枢，属半表半里，是病邪出入的枢纽部位。小柴胡汤能助少阳之转枢，使邪或从外解，或从内疏。如：症见往来寒热总为邪在少阳，邪正相争的现象，投小柴胡汤加味剂，是助少阳转枢，使邪从表而解。又如外感之病用小柴胡汤加葛根之类，即张仲景所谓“外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。理由不外如此。非小柴胡汤真有解表作用。
又如，因小柴胡汤有疏肝泄胆的作用，故可使用于胸胁苦满，或胁下痞鞭、口苦、咽干、目眩等之症。又因它有疏导三焦气滞的作用，故嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸烦而不呕者，属上焦气滞，可用之。呕而大便坚，或二便不调、清浊不分，属下焦气滞，可用之。诸凡三焦气滞，俱可用以通调水谷输布。又三焦既司气化，气为血帅，柴胡又为血中气药，故热入阴分之症，亦可用此方加味以开血结，除血热。
总之，小柴胡汤有助少阳转枢，使邪从外解，调和脏气，疏肝和胆，疏导三焦气滞的功用。正如章虚谷所说：“小柴胡汤升清降浊，通调经府，是和其表里，以转枢机，故为少阳之主方。”
参考文献：
[1]朱进忠. 中医临证五十年心得录. 北京：人民卫生出版社.
[2]刘力红. 思考中医. 广西：广西师范大学出版社.
[3]陈亦人.伤寒论译释（第四版）. 上海：上海科学技术出版社.
论文作者:程显忠1,曲栋梁2
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年8月第15期
论文发表时间:2018/1/26
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