（柳州市中医医院；广西柳州545001）
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）22-0305-02
长期、大量地使用激素已成为激素性股骨头坏死（steroid-induced avascular necrosis of remoral head，SANFH）的首要发病原因[1]。由于股骨头坏死致残率极高，所以早期的防治就显得尤为重要。一般认为，激素在体内长期蓄积造成内皮细胞损伤，血液黏度增加，血脂增高，微血管栓塞形成，造成骨的微细血管阻塞、缺血，钙吸收障碍、骨质合成减少、骨质疏松及微细骨折的积累，最后导致 SANFH。现就目前国内外关于SANFH的药物防治研究进展进行综述。
1西药
1.1他汀类
他汀类降脂药物为HMG-CoA还原酶抑制剂，主要通过降低血脂、改善机体血流动力学等作用机制，有效干预激素性股骨头坏死的发展进程。Pritchett[2]观察了284例需要激素治疗的患者，在开始大剂量使用激素的同时即服用他汀类药物(洛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等)，经过平均7.5年的随访后，仅有3例患者(1%)发生骨坏死，结果提示他汀类药物可以预防骨坏死的发生。Kaushik A P等[3]对用大剂量的糖皮质激素同时还口服他汀类药物的患者进行了长期随访研究，并以MRI等影像学的检查结果作为骨坏死的评价依据，结果发现，只有３例患者发生了骨坏死，远远低于同期的文献报道（单独应用糖皮质激素所致的30%～20%患者骨坏死），提示他汀类药物可有效预防激素导致的SANFH。Nozaki Y等[4]研究发现，普伐他汀可抑制大鼠的SANFH发生，可能是普伐他汀有调节脂类的代谢功能，可通过降低股骨头中骨组织脂肪细胞的数量达到对股骨头保护的作用。
1.2 抗凝药物
目前用于防治激素性股骨头坏死的抗凝药物主要有华法林、蚓激酶、血小板活化因子、低分子右旋糖酐、阿司匹林、藻酸双酯钠等。Nagasawa[5]等人曾对新诊断的系统性红斑狼疮患者应用大剂量激素（泼尼松龙大于40mg/天）的同时给予至少3个月的华法林治疗，持续５年的随访结果显示华法林组的病人股骨头坏死的发生率明显低于对照组。Masuhara等[6]用兔子制作骨坏死模型，静脉联合注射血小板活化因子(PAF)和脂多糖(LPS)，观察微循环损伤，结果表明血小板活化在诱导骨坏死过程中起着重要作用，抑制血小板活化有助于预防骨坏死。蚓激酶含有纤维蛋白溶解酶激活剂，能降低过高的纤维蛋白原浓度和血小板聚集率，降低凝血倾向。李卫哲等[7]研究证实大剂量应用激素同时应用蚓激酶降低了激素所致股骨头坏死发病的进程，对预防激素所致股骨头坏死有一定作用。廖文胜等[8]研究证实，藻酸双酯钠(PSS)显著抑制激素所致的血脂增高及血液高粘滞状态，抑制激素所致的骨髓脂肪细胞肥大，消除由其导致的股骨头缺血，PSS消除了ONFH发病早期的致缺血因素，因而股骨头血液供应将保持正常或基本正常。刘万林等[9]临床研究认为，静注低分子右旋糖酐，口服阿司匹林等药物，通过抗凝、改善骨内微循环，可以纠正血栓形成倾向和低纤溶状态，有助于逆转、阻止或延缓股骨头坏死的过程。
1.3其他
在研究中还发现抗凝药物与降脂药物联合、促红细胞生成素、维生素K2、维生素E、三七皂苷及外泌体亦能有效干预SANFH的发展进程。徐驰[10]的一项针对大鼠的实验中，应用中等剂量的阿司匹林及二甲双胍能够显著降低大鼠的激素性股骨头坏死发生率。朱立华等[11]在一项112例老年病患的治疗研究中观察到，使用阿托伐他汀联合双香豆素的分组，其疗效优良率；疼痛程度、行走能力、关节总活动度评分；血浆黏度和血细胞比容；股骨头塌陷时间及坏死指数都明显优于对照组。在颜勇卿等[12]的研究中，促红细胞生成素可能通过抑制细胞凋亡、促进血管形成来对激素性骨质疏松模型的大鼠起到抗骨质疏松的作用。Zhang等[13]通过体外细胞模型和小鼠体内实验证实维生素K2可促进血管再生相关蛋白如血管内皮生长因子、转化生长因子β、骨形成蛋白2、CD31、血小板源性生长因子B等的表达，促进内皮细胞增殖、迁移、血管化，改善激素性股骨头坏死的血管及其血供，减少激素性骨坏死的发生。维生素E具有抗凋亡、氧化能力，Jia等[14]发现维生素E能有效改善骨髓造血细胞DNA氧化损害，早期预防SANFH进展。强辉等[15]对新西兰兔的研究中发现，三七皂苷可明显对抗Bcl-2/Bax蛋白表达改变，抑制caspase-3活性，初步明确了三七皂苷通过抗氧化和抑制细胞凋亡的途径对早期激素性股骨头坏死有预防保护作用。Yuan等[16]发现三七总皂苷能促进血管内皮生长因子A表达，抑制骨细胞凋亡，有效预防SANFH。张长青课题组[17]采用富血小板血浆衍生的外泌体（PRP-Exos）对大鼠激素性股骨头坏死动物模型进行干预并观察效果，同时观察糖皮质激素和PRP-Exos对细胞模型的影响，研究发现PRP-Exos可以促进血管新生，减轻糖皮质激素对骨髓间充质干细胞成骨功能的抑制作用，发挥抗凋亡作用，为防治激素性股骨头坏死提供了新的思路。
2 中药
中医药依据传统中医理论，整体分析、因证立法、随法选方、知常达变，同时结合现代药理学等方面成果，深入探讨，已经取得了一定的疗效，在早期防SANFH方面有其独特的作用与优势。我国中医中药骨密葆方、复方丹参片等补骨，当归、川芎、红花等活血化瘀，右归饮、鹿马片等温肾补阳，也能有效预防SANFH发生[18]。史风雷等[19]研究表明，丹参注射液对激素所致的脂代谢紊乱有较好的拮抗作用，丹参组、激素组血脂水平比较有显著差异，可见丹参注射液对激素诱导的股骨头坏死有较好的预防作用，其作用机理可能是调节了脂代谢紊乱和改善了股骨头的微循环。段军等[20]研究发现活血化瘀中药伤科接骨片能够改善局部缺血、缺氧状态，使血液流变性持续向正平衡状态逆转，改善骨髓循环，促进骨髓的修复和再生，抑制了股骨头缺血性坏死的发生、发展，对激素诱导的股骨头坏死有良好的早期防治作用。
Wu等[21]发现桃红四物汤能够促进Bcl-2表达，抑制caspase-3表达，也促进低氧诱导因子1α表达，从而抑制骨细胞、软骨细胞和骨髓细胞凋亡，有效预SANFH的发生。刘宏泽等[22]研究认为丹参、骨碎补均能预防激素所致的高粘滞血症和高脂血症，骨碎补能提高血钙血磷，激活成骨细胞，提高股骨头的骨密度，能预防激素性骨质疏松，两药在预防ONFH方面有协同作用。齐振熙等[23]研究表明，活血方(当归、川芎、红花等)明显降低了血粘度，减低了高脂血症的程度，提高了血清钙的含量和钙磷乘积水平，光镜观察显示活血化瘀中药有保护骨细胞、成骨细胞的作用，能够减轻和改善骨组织缺血状况，有效防治股骨头的坏死。
3展望
对于激素性股骨头坏死的治疗，目前仍然缺乏十分有效的手段,所以早期防治尤为重要。降脂和抗凝药物对激素性股骨头坏死的防治作用，以及通过抗骨细胞凋亡，能有效防治SANFH的药物如外泌体、促红细胞生成素及三七皂苷等的发现，使非手术疗法的前景更加乐观。同时中医药对激素性股骨头坏死的研究取得了一定的成果，体现了中医药整体治疗的优势。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在这些中药中，多数都具有降脂和抗凝的双重作用，并能改善骨质，这也是中医药治疗ONFH的优势所在。中医药对本病的研究应根据中医传统理论，结合现代医学对本病发病机理的认识，对有代表性的方药、治则进行综合的药效学研究和评价，以筛选出有效的方药和治则，是目前预防和早期治疗激素性ONFH的当务之急，也是今后深入研究的方向。
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论文作者:白发丽
论文发表刊物:《医师在线》2018年11月22期
论文发表时间:2019/4/2
标签：激素论文; 股骨头坏死论文; 细胞论文; 作用论文; 股骨头论文; 药物论文; 丹参论文; 《医师在线》2018年11月22期论文;