城乡医疗保障一体化典型模式比较研究&以东莞、珠海、湛江为例_医疗论文

医疗保障城乡整合典型模式比较研究——以东莞、珠海、湛江为例，本文主要内容关键词为：珠海论文,东莞论文,为例论文,城乡论文,医疗保障论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。

      新一轮医改启动以来，我国建成了世界上覆盖人口最多的医疗保障网，基本保障了13亿人的病有所医问题。我国城乡居民基本医疗保障体系框架由城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合和城乡医疗救助制度构成，从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。2009年7月，卫生部等五部委联合下发《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》，明确指出要做好新农合、城镇居民基本医保和城镇职工基本医保制度在相关政策及经办服务等方面的衔接。2012年3月，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》要求进一步推进各项基本医疗保障制度之间衔接。随着新医改的深入，城乡医疗保障统筹越来越迫切，各地也进行了各种各样的探索和尝试。

      作为全国经济改革发展的前沿省份，广东在城乡医疗保障体系的发展过程中，珠海、东莞、湛江等地大胆创新，探索出不同的城乡医疗保障制度改革之路，将城镇居民基本医保和新农合并轨为城乡居民医疗保障制度，进而推动三项医保制度整合衔接，构建和谐广东城乡医保，最终实现“人人公平享有健康保障”的目标，具有重要的理论价值和重大的现实意义。

      一、统筹城乡医疗保障制度典型城市模式比较

      (一)东莞模式

      东莞是国内率先全面实现医疗保障城乡一体化的城市。发达的经济基础成为东莞构建高水平、广覆盖的城乡统一医疗保障制度的根基，也使获得公平和完善的医疗卫生服务成为城乡居民共同的健康需求。2000年东莞开始统筹城乡医疗保障改革，首先打破职工户籍界限，将非本市户籍从业人员纳入本市城镇职工基本医保体系；2004年打破城乡居民的户籍界限，设立城乡居民基本医保制度，并于2008年实现就业人员(职工医保)与非就业人员(居民医保)的全面并轨，并将在校大学生纳入社会基本医疗保障体系[1]。历经数十年的理论探索与实践检验，东莞现已成功实现“用一个制度覆盖所有人群”的“全民医保”模式，实现了城乡一体“五统一”的医疗保障制度，即统一制度、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金调剂使用、统一管理服务。

      (二)珠海模式

      珠海建立了“人人参保，人人享受待遇”的“全民医保”制度模式。1996年作为国务院扩大试点的57个城市之一，正式开始城镇职工基本医保的试点工作，1997年建立并完善城镇职工基本医保制度，2001年建立外来劳务人员大病医保制度，并实现同城待遇；2003年建立农民医保制度，2004年建立未成年人医保制度，最终实现制度全覆盖[2]。珠海通过户籍制度改革和城中村改造，逐步消除农村户籍，加速了城市化进程，在此基础上逐步建立起统筹城乡的医疗保障制度。珠海的医疗保障采取“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的全民医保模式，其亮点是通过实施由财政全额补贴，向城乡居民提供“小病免费治疗”服务，并采取“大病统筹救助”政策为城乡居民“保底”，形成了全方位医疗保障网。随后实施的城乡居民医疗保障制度、门诊统筹办法突破了城乡户籍界限，整合了城镇居民医保与农村居民医保两大体系，消除“二元体制”，构建了城乡一体化医疗保障体系。

      (三)湛江模式

      湛江将新农合和城镇居民医保两项制度并轨，实行全市统一的城乡居民医疗保障制度，并积极引入商业保险参与管理，开辟“城乡一体、市级统筹、商保参与”的医保改革模式。按照“一个制度、两个层次、城乡统筹、自愿选择”的原则，湛江建立一个公平的社会机制，实现筹资标准、参保补助、待遇水平等方面城乡一致以及社保基金的市级统筹。其中最引人注目的是，保险公司参与到基本医疗和补充医疗管理服务中，建立“一体化咨询服务平台”和“一体化支付结算平台”，为城乡居民基本医保和补充医疗保险提供一体化管理和服务。通过“一体化咨询服务平台”向全市居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务；通过“一体化支付结算平台”，实现病人诊疗费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间的共享，有效解决了“并轨”后医保报销手续繁琐、医疗资源配置不均、政府管理成本增加等问题[3]。至此，湛江建立了经济欠发达地区与农村经济社会发展相适应、与其他保障措施相配套的城乡居民医疗保障制度。

      二、典型城市模式的经济基础分析

      2009年是广东医改最重要的一年，也是东莞、珠海、湛江大力开展医疗保障改革的关键年，选取2009年经济基础数据进行分析，对研究三市医疗保障改革的路径具有非常重要的意义。

      (一)经济基础情况比较

      各地统筹城乡医疗保障制度需与自身的经济发展情况相协调。从表1可以看出，东莞具有较好的经济基础，2007年经济总量跃居全国地级城市首位，经济的快速发展为2008年实施统一的社会基本医疗保障打下了扎实的经济基础。东莞没有下设县市，区域城乡经济发展比较均衡，为基本医疗保障的城乡统筹提供了良好的社会条件。珠海自1998年被设为经济特区以来，经济快速发展，地区生产总值、财政收入平均每年分别以21%、26.6%的速度增长，人均GDP从2005年的5525美元增长到2012年的15262.23美元，达到了发达国家水平，为统筹城乡医疗保障奠定了充分的经济基础。湛江经济基础相对比较薄弱，2009年财政收入只有52.652亿元，直到2012年人均GDP也只有26810元。

      (二)财政投入情况比较

      医疗保障是关系国计民生的大业，作为一种公共服务产品，其责任主体是政府，只有依靠政府的权威才能实现其城乡统筹的目标。2009年3月，陕西省神木县宣布实行“全民免费医疗”制度，其卫生事业占财政支出的比例高达14.09%[4]，而直到2013年我国中央财政支出中医疗卫生支出占比仅3.19%[5]。广东经济发展不均衡，各地经济发展水平不同，湛江近年来经济总量较低，增长缓慢，赶不上经济比较发达的东莞和珠海，但是政府对医疗卫生事业的投入很大，2009年占财政支出的比重高达9.69%(见表1)。2009年珠海政府对医疗卫生事业的投入也较大，占财政支出的比重为3.965%；而经济保持快速、稳定增长的东莞，2009年医疗卫生事业支出占财政支出的比例仅1.90%。

      

      (三)人口规模和结构比较

      东莞有大量外来人口，其外来人口比本地人口多，人口年龄结构偏年轻。根据《东莞市1%人口抽样调查资料》统计，东莞15～64岁人口占90.45%；同时东莞的农村人口占户籍人口总数的54.48%。庞大的外来人员数量，为东莞实施统一的基本医疗保障制度带来了较大压力，迫切需要建立针对外来务工人员的医疗保障措施。珠海是广东人口规模最小的地市，常住人口年均增速只有5.1%，且人口结构比较年轻，平均年龄只有32岁，15～64岁的人口占78.21%。珠海进行了户籍制度改革，本地农村户籍人口不断减少，非常有利于城乡居民医疗保障制度的转轨衔接。同东莞和珠海相比，湛江的农村人口所占比重较高，2009年农村人口占户籍人口的比例为63.03%(见表2)，存在城乡经济发展不平衡的“二元经济”，新医改的重点是新农合制度的推广和实施。

      

      (四)工业化水平对比

      随着市场经济发展，工业化水平对现代社会医保制度的产生和发展起着决定性作用。工业化水平反映了企业经营能力和缴费能力的提高，能给政府带来丰富的税收，从而保证有财力进行医疗保障制度改革。从国外的发展经验看，在工业化起步阶段，社会救助制度发挥着举足轻重的作用，开始在城市建立医疗保障制度；随着工业化发展进入中期，医疗保障制度拓展到农村，农村居民成为医疗保障制度改革的社会成员主体，并逐渐同城市医疗保障制度衔接；当工业化发展进入后期时，逐步实现城乡一体化的医疗保障制度。

      根据经济学家钱纳里的工业化阶段理论，三次产业结构的演变轨迹是衡量工业化进程的一个重要参考标准。从图1可以看出，湛江的第一产业比重超过20%，第二产业的比重超过第一产业，说明湛江处于工业化初期；珠海和东莞第一产业的比重已在10%以下，第二产业的比重上升到峰值，说明这两个城市已进入工业化后期。而且，东莞的工业化水平远远高于珠海和湛江，其医疗保障的统筹水平和实际情况也说明了这一点。

      (五)城乡居民储蓄年末余额比较

      目前我国医保资金采取“政府+企业+个人”筹集模式。除了政府、企业的资金支持之外，统筹城乡医疗保障还要考虑居民个人的支付能力。城乡居民储蓄年末余额的显著增加，可以促进个人缴费项目资金的筹集和缴费档次的提高，推进医疗统筹层次的提高，是统筹城乡医疗保障的重要经济条件。

      从图2可以看出，东莞城乡居民储蓄年末余额较高，2011年达到3710.99亿元；其次为珠海，1102.85亿元；最后为湛江，559.57亿元。三个城市2002-2011年城乡居民储蓄余额都实现了较快增长，年均增长率高于10%，珠海的年均增长率最高达到18.18%，东莞为15.82%，湛江为12.34%。

      

      图1 2009年三市三大产业占GDP的比重(%)

      

      图2 2002-2011年三市城乡居民储蓄年末余额对比

      (六)基层医疗卫生服务体系

      基层医疗卫生服务体系是医疗保障改革的基础，只有构建良好的基层医疗卫生服务体系，提升基层医疗卫生机构的服务能力，才能为城乡医疗保障统筹提供扎实的基础。东莞大力发展社区卫生服务中心，“预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导”六位一体功能逐步完善，对促进东莞基本医疗保障制度发挥着重要作用。珠海实施“联建协管”的工作机制，大医院专家定期到社区为居民服务，构建“上下联动、分级就诊”的城镇居民就医体系。湛江近年来也不断出台加强基础医疗卫生服务的政策，病床总量持续增长，医疗条件不断改善，使农村三级卫生服务体系得到强化。平均每万人口拥有医生数是反映基层医疗卫生服务水平的一个重要指标，从图3可以看出，东莞最多，其次为珠海，最后为湛江。

      

      图3 2002-2011年三市平均每万人口拥有医生数对比

      (一)提高医疗保障层次

      从三市医疗保障建设经验看，都是逐步推进医疗保障项目，在操作上先保障大病费用，然后保障住院费用，再逐渐扩大到门诊等其他项目，逐步完成城乡医疗保障制度的整合。从医疗保障覆盖人群看，都是先从城镇职工基本医保开始，逐步扩大到城镇居民，再到农村人口。在基本医保覆盖了所有人群时，适当提高保险待遇水平，提升统筹层次，逐步建立起不论城乡户籍、有无职业都统一管理的城乡医疗保障制度。

      

      图4 三角形医疗保障制度

      目前，许多城市在制度覆盖上还是城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合相互分割。根据珠海的经验，各地应考虑建立全市统一的分层选择、逐层递进、覆盖城乡居民的医疗保障制度(见图4)。作为医疗保障体系的“底部防线”，最底层是由财政资金和社会资金资助、覆盖所有人群的社会医疗救助层，体现了城乡医疗服务、公共医疗资源的均等化；第二层由个人缴费和财政资金部分资助，参保人员自主选择分档设立标准的基本医疗保障层；第三层是参保人员自主选择、出资参加，满足对预防、医疗保健、养生、个性化服务等医疗保健需求的高层次医疗服务层。

      (二)采取适合的制度安排

      在城乡居民基本医疗保障上，东莞、珠海和湛江三个城市的制度安排是不同的。东莞用“一个制度、一套标准”覆盖全部城乡人员；湛江是“一个制度、两个层次”，参保人员可以根据自身收入状况以及对医疗服务的需求层次，以户为单位，自行选择缴费档次，按年缴费；而珠海则是针对四种不同的身份分别采取不同的医疗保障政策。另外在外来务工人员参保问题上，东莞把所有外来务工人员纳入城镇职工基本医保，珠海是单列外来劳务人员医疗保险制度，而湛江则刚刚出台政策，2014年才将外来务工人员全面纳入城乡居民医保制度范围。当前，各地应根据现有制度的安排，考虑外来务工人员医疗保障问题，尤其要建立针对灵活就业人员的参保办法，采取适合的制度形式，稳步推进医疗保障制度改革。

      (三)区分不同的经济基础

      统筹医疗保障制度改革需要相应的经济水平作保障。政府对医疗卫生事业的投入、人口的规模和结构、工业化水平、城乡居民经济承受能力以及基层医疗卫生服务体系都是要考虑的重要因素。各地应根据自己的经济水平，综合考虑各种因素，在借鉴医疗保障制度改革典型模式的基础上进行改革。

      (四)采取灵活的资金筹集方式

      医疗保障的资金筹集方式一般由政府、社会、个人共同负担。东莞的医疗保障实行统一的缴费标准，按东莞社会平均工资的3%缴费。不同的是，城乡居民缴费财政出一半，自己出一半；职工缴费则是单位交2.3%，个人交0.5%，财政补贴0.2%。珠海的医疗保障以政府筹资为主，政府、社会和个人三方合理分担，并根据覆盖群体的实际承受能力和经济状况分设不同的缴费标准，享受不同的待遇。湛江采取市级统筹，全市统一标准，病人可以自主选择全市183家医院就医，同时只需支付自己承担的费用，其他费用由医保即时结算。湛江的经济实力虽然一般，但是市民享受的待遇可以和东莞相媲美。湛江引入商业保险机构经办大额医疗保障，医保部门与保险公司联合开展政策咨询、医院监管、结算支付等工作，加快了城乡统筹进程。这种多方受益的“湛江模式”非常适合在经济欠发达地区推广。所以，各地要根据自身的特点，采取灵活的资金筹集方式，探索具有本地特色的医改经验。

      (五)考虑不同城市的人口特点

      东莞民营经济发展迅速，外来务工的流动人员很多，城乡地域界限不清，城乡户籍混杂。考虑到这个特点，东莞打破有无职业分割，统一制度，“三网合一”，建立全民统一的基本医疗保障制度，将异地务工人员同样纳入医保范畴，享受与东莞户籍人口同样的医保待遇。珠海人口少，人口结构比较年轻，社会负担也不重，医改措施容易制定、实施，具有进行医疗保障改革试点的条件，是其他地区可以参考的医改样本。湛江具有典型的中等城市特色，农村人口很多，经济比较落后，城乡二元结构矛盾突出，户籍分界明显，采取了“一个制度、两个层次”的制度模式——城乡居民医保与职工医保两网并存，统筹兼顾城乡居民收入差异和参保意愿，设置不同的缴费、待遇档次供参保人员选择。可见，三个城市根据城市人口的不同特点选择了不同的统筹路径，这是其他地区在统筹城乡医疗保障时可以借鉴的。

标签：医疗论文;  职工医保论文;  医保统筹论文;  医保异地结算论文;  城乡医保整合论文;  社会改革论文;  城乡差异论文;  社会保险论文;  珠海经济论文;  医疗卫生论文;  时政论文;  经济学论文;  医保论文;