仇立云
[摘 要]目的：探讨护理路径于急性白血病护理中的应用价值。方法：选取患者82例，41例行常规护理，41例据临床护理路径护理，对比相关指标。结果：路径组患者恶心呕吐、静脉炎、脱发、口腔黏膜炎等级分布低于常规组，路径组静脉炎、脱发、穿刺点淤青发生率分别为14.63%、19.51%、4.88%低于常规组78.05%、46.34%、53.66%，路径组患者人均持续发热天数、住院天数、住院费用分别为（6.6±3.4）d、（25.3±5.8）d、（23505.4±1842.9）元低于常规组（8.3±2.8）d、（30.0±7.5）d、（30293.5±2204.5）元，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：于急性白血病化疗期间实施临床护理路径，可有效降低相关并发发生几率，改善患者生活质量、减轻其经济负担。
[关键词]急性白血病 护理路径 生活质量 并发症预防
DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2016.12.38
作者单位：255036，山东淄博，淄博市中心医院血液内科
作者简介：仇立云（1968—），女，本科，山东省淄博市中心医院主管护师。
通讯作者：仇立云，Email：1608451865@qq.com
急性白血病（AL）是造血系统恶性克隆性疾病，多见于35岁以下人群，儿童发病率较高。AL进展迅速，死亡率极高，近年来，随着社会环境的变化、危险因素的增多，发病率呈上升趋势。化疗是治疗AL的主要手段，缓解率可达65%～85%，但疾病本身与化疗等治疗手段可引发一系列并发症，且患者受病情、年龄等因素影响，常伴有抑郁、恐慌等不良情绪，并发症与不良情绪严重影响治疗效果与患者生存质量[1]。急性白血病临床护理路径应以保障治疗效果、提高患者生存质量、降低并发几率为主要目的。本次研究中，我院应用临床护理路径于急性白血病治疗之中，取得一定成效，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
连续收集2012年2月～2013年5月我院血液肿瘤科收治急性白血病患者82例，其中男55例、女27例；年龄5～59岁，平均（34.5±4.9）岁；均应用DA化疗方案治疗。纳入标准：①知情同意，均为首次化疗，未接受相关宣教，全程参与；②确诊为急性白血病，未合并有其它恶性系统性疾病。据临床资料采用一对一配对原则，将患者分为常规组与路径组各41例，两组患者性别、年龄等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
循证，制定临床护理路径的目的、内容、方法，对既往AL治疗与护理情况进行分析，查找国内外相关文献，结合医院实际情况，制定临床护理路径。
常规组：给予常规护理，内容包括饮食护理、环境维护、休息与活动、输液护理、血管保护。饮食：以清淡、易消化为宜，避免油腻、辛辣食物；环境维护：维持病房安静、整洁的环境，紫外线消毒2次/d，1h/次；休息与活动：医嘱正常作息，充足睡眠，避免剧烈活动；输液护理：扎橡胶止血，皮肤常规消毒，严格按标准穿刺；血管保护：贴土豆片，或局部湿热敷硫酸镁。
路径组：给予临床护理路径，主要包括并发症防控、情志护理与健康宣教，具体内容如下。
1.2.1并发症防控
1.2.1.1消化道反应护理：①饮食调控，在对照组基础上，注重规律饮食，少食多餐，避免食用过热、过硬、低酸性、易发酵食物，用药后，可推迟晚餐时间，若患者呕吐甚剧，可禁食数小时，后食用肉汤、果汁等食物；②体位，指导协助患者取舒适体位，忌卧床不动，当患者发生呕吐时取可侧位以缓解呕吐症状；③维持清新、安静的环境，避免气味刺激；④可指导患者看电视、阅读以转移注意力，避免神经刺激；⑤指导患者深呼吸、屏气，以终止呕吐过程；⑥据患者呕吐发生情况，给予预见性的护理。
1.2.1.2静脉炎护理：化疗频繁扎针易致静脉炎，护理路径如下，①选择合适的血管，每次治疗前评估血管损伤程度，输液宜选上肢，若伴有感染，严格执行无菌操作制度，提高防护标准，两侧肢体可交互使用，据离心端远近程度由远至近取血管，评估患者血管条件，提高穿刺效率，确切止血，选择精密输液器，加药时选择侧孔注射器，推注前预注射生理盐水，化疗前涂抹血管保护剂，若见静脉炎立即给予治疗。
1.2.1.3脱发护理：阐明脱发的必然性，可劝导患者购买假发、避免使用刺激性洗浴用品，给予戴冰帽等措施。
1.2.1.4感染护理：①高标准病房，适宜的温度、湿度，加强病房管理，控制人员流动；②紫外线消毒，严格无菌操作，注重器械消毒，定期不定期对病房设备进行消毒灭菌；③进行有创操作前，给予皮肤护理，以碘酒、酒精液消毒[2]；④注重口腔护理，指导选择正确的刷牙方法、合适的刷牙器具，评估空腔状况，若疑有感染表现，可预见性给予抗菌溶液含漱，3次/d，15～20min/次，部分患者可给予止痛溶液[3]；④所有患者均给予肛周护理，可以湿纸巾擦拭，若伴有红肿、疼痛等症状者，可给予高锰酸钾坐浴；⑤监控患者临床表现，行相关实验室检查，若见感染征象，及时转移病房，提高监护标准，可给予预见性、经验性、药敏实验抗菌治疗。
1.2.1.5出血护理：①给予皮肤护理，维持皮肤清洁，定期擦拭，沐浴水温以37～40℃为宜，勤更换衣物，衣物以宽松、柔软、丝质为宜，勤俭指甲，避免骚抓，避免于病房存放尖锐物品，给予必要的防护措施；②减少患者病房活动，降低发生摔倒、磕破、刮擦发生几率；③密切监护，观察是否出现出血表现，皮肤、牙龈、鼻、大小便等是否有血性物质，女性注意月经情况；④牙刷选用软毛刷，禁止剔牙，必要时禁止刷牙，以离子水擦拭口腔即可，若见活动性出血可以冰盐水漱口；⑤指导患者定期、定时排便，可服用蜜水等通便食物，若有便秘，可以开塞露协助，避免用力过度，以防肛裂；⑥若监测到患者血小板水平较低，应避免肌肉注射，若有需要，应长时间、大面积按压止血。
1.2.2 情志护理与健康宣教
1.2.2.1情志护理与：①及时了解患者心理状态，充分掌握患者性格、年龄、喜好等信息，部分患者年龄较小，患儿对父母依赖性较强，给予心理护理时以诱导为主，多进行家属宣教；②维持舒适、安静、温馨的病房环境，减少不良刺激源[3]。
1.2.2.2健康宣教：①向患者及其家属进行系统性、持续性、阶段性宣教，建立和谐、相互信任的护患关系，促患者及其家属配合治疗与护理；②在宣教与日常护理活动中，注重心理学理论与方法的运用，以真挚的态度、潜移默化的引导，调控患者心理状态、减轻不良情绪，消除极端情绪[4]。
1.3观察指标
并发症发生例次：消化道反应，静脉炎，医院感染，出血，脱发，口腔黏膜炎，穿刺点淤青。发热持续时间；住院时间；住院费用；患者或家属满意度。
1.4判断标准
1.4.1恶心呕吐：①0级，无；②Ⅰ级，恶心；③Ⅱ级，一过性呕吐；④Ⅲ级，需治疗；⑤Ⅳ级，难以控制。
1.4.2静脉炎：①0级，无；②Ⅰ级，输液部位发红；③Ⅱ级，伴有疼痛、发红、水肿；④Ⅲ级，条索物形成，可触及静脉；⑤Ⅳ级，可触及静脉＞2.5cm,脓液渗出。
1.4.3脱发分级：①0级，无；②Ⅰ级，轻度脱发；③Ⅱ级，中度，斑秃；④Ⅲ级，完全脱发，可再生；⑤Ⅳ级，不可再生完全脱发。
1.4.4口腔黏膜炎分级：①0级，无；②Ⅰ级，1～2个＜1.0溃疡，红斑疼痛；③Ⅱ级，1个＞1.0cm溃疡，溃疡数＞2个，可进食；④Ⅲ级，2个＞1.0溃疡，溃疡数＞3个，可进流质食物；⑤Ⅳ级，2个以上＞1.0cm溃疡和/或融合性溃疡，无法进食。
1.5统计学处理
数据应用SPSS18.0软件操作处理，以均数±标准差（±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1 常见并发症发生情况
路径组患者恶心呕吐、静脉炎、脱发、口腔黏膜炎，0级率高于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。
表1 常规组与路径组常见并发症发生情况对比[n(%)]
3讨论
恶心呕吐是急性白血病化疗常见不良反应，发生率约为60%，可致消化液流失，继发营养失调、水介质紊乱、酸碱失衡，影响治疗效果，给患者带来巨大的生理、心理痛苦[5]。化疗后恶心呕吐其发病机制机制较复杂，护理干预应从饮食、反射机制、控制为主。本次研究中，通过减少环境刺激源、转移注意力、指导饮食、进行屏气等训练，路径组呕吐发生率低于常规组，未见无法控制呕吐。
静脉炎是输液、注射常见并发症，发生率约为2.5%～45%，是致患者住院时间延长、医院纠纷的重要因素之一，静脉炎还严重降低患者生活质量。急性白血病化疗并发静脉炎与化疗药物、穿刺、患者自身血管条件有关，本次研究中，通过选择合适血管、提高穿刺技术、选择精密穿刺仪器、加强监控等方式防控静脉炎，路径组静脉炎发生率低于常规组[6]。
脱发是化疗常见症状，多发生于首次化疗后10～15d，脱发本身并不会给患者带来生理损害，但可影响患者个人形象，增加患者心理负担，甚至可致患者心理、精神障碍，影响治疗效果。实际上，佩戴假发已成为急性白血病患者化疗期间常用手段。急性白血病化疗所致脱发具有一定延续性，部分患者脱发不可恢复，有研究表明，不可恢复脱发与脱发期间头皮护理不当有关，路径组通过控制刺激性洗浴用品的使用、给予戴冰帽等措施，降低化疗药物对头部细胞损害，以减轻脱发症状，保护毛囊。
白血病患者化疗期感染与细胞减少程度与持续情况呈正相关，化疗与疾病本身可影响患者免疫功能，发生感染的几率大增，因此监测患者骨髓抑制情况非常必要[7]。本次研究中，路径组通过提高病房标准、注重消毒，控制感染源，监护患者骨髓抑制情况，及时转移，可改善预后。情志与健康宣教是保障护理路径顺利实施的关键，急性白血病病发突然、进展迅速，患者以青年人为主，因面临死亡威胁，难免伴有抑郁、恐慌情绪；此外部分急性白血病患儿恐惧心理较重，严重影响其治疗依从性，患者哭闹不安等恐惧表现严重影响患儿家属情绪[8]。情志护理有助于减轻患者心理负担、提高其治疗信心，促进患者配合护士完成相关护理，进而提高护理质量。
综上所述：于急性白血病化疗期间实施临床护理路径，有助于降低相关并发发生几率，减轻患者经济负担。
参考文献：
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[4]赵小明.青年急性白血病患者自我感受负担的质性研究[D].吉林：吉林大学，2012:10-11.
[5]唐瑶瑶.音乐治疗对机械白血病患者化疗期间的干预效果研究[D].北京：中央音乐学院，2012:66-67.
[6]孟祥峰.急性白血病病人PICC穿刺点持续渗血及静脉炎相关因素研究[D].天津：天津医科大学，2009:55-59.
[7]郑永清.急性白血病合并真菌感染的临床特征及预后相关因素的回顾性分析[D].福建：福建医科大学，2010:15-18.
[8]田艳珍.信息和情感支持对急性白血病儿童家属家庭功能和生存质量的影响[D].湖南：中南大学，2011:45-48.
(收稿日期:2016-3-2)
（本文编辑：高丛菊）
论文作者:仇立云
论文发表刊物:《中国实用护理杂志》2016年4月第12期
论文发表时间:2016/5/30
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