【摘要】 对1例有机磷农药中毒中间综合症的急救和护理。护理要点包括：严密观察病情、生命体征、呼吸监测、口唇及末梢循环、气道管理及药物观察，重视心理护理，住院18天痊愈。
【关键词】 有机磷中毒 中间综合征 护理
【中图分类号】R472.2 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）33-0283-02
急性有机磷农药中毒(简称AOPP)引起的中间综合征（简称IMS），是发生于胆碱能危象之后和诱发神经毒性之前的综合征，多发生于急性中毒后，临床上以肌无力为突出表现，主要累及四肢近端肌肉、屈颈肌肉、呼吸肌等。其致命损害是呼吸肌麻痹而导致呼吸衰竭。因此，对IMS早期症状的观察和护理是治疗成功的关键，现将护理报告如下。
1 临床资料
患者陈某，男，45岁，因与家人发生争吵自服有机磷农药“甲胺磷”原液150ml后40分钟左右，与2012年7月8日急诊入院。入院时患者已处于昏迷状态，全身大汗、流延、鼻溢。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.1cm，对光反射迟钝。心率68次／min，可见四肢肌肉颤动。入院后立即行温开水洗胃，然后用阿托品、氯磷定解毒治疗，病人达阿托品化之后根据病情逐渐减少阿托品用量，住院4天后病人神志恢复清楚。次日病人出现四肢无力，胸闷，迅速发展到呼吸困难继而呼吸暂停，颜面、口唇发绀，即诊断为中间综合症，立即行人工呼吸，气管插管，以呼吸机维持呼吸，入院第7d作气管切开，继续用人工呼吸机维持呼吸。13天病人自主呼吸完全恢复，撤除人工呼吸机，病人面色及口唇无紫绀，四肢肌力恢复正常，共住院18天，痊愈出院。
2 发病机制
AOPP 致IMS是近几年来才引起重视的，发病机制尚不明确，一般认为与AOPP神经肌肉接头乙酰胆碱酯酶被抑制后，蓄积在突间隙的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受休，导致递质传递障碍。IMS者在中毒症状消失后，自主呼吸功能不能很快恢复的机制不详。有报道甲胺磷中毒后经过一定潜伏期可能出现跌倒性肌病，故推测IMS的呼吸机麻痹可能与有机磷化合物对神经及肌肉的双重损害有关。IMS的发病时间报道不一，IMS病程呈自限性，多在 8－20d内恢复。
3 急救护理
3.1病情观察
注意患者的言谈举止和起居细节，如出现乏力，抬头，持物困难，吞咽及发音障碍，胸闷，呼吸频率改变，口唇发绀，血氧饱和度下降，提示IMS早期症状和体征[1]。严密观察神志，瞳孔，生命体征变化、血氧饱和度监测及血气分析，每天常规监测胆碱酶活力。胆碱酶活力在有机磷农药中毒的诊断上具有独异性。出现呼吸肌麻痹者，立即给予机械通气。
3.2严密观察阿托品的用量、阿托品化指标及阿托品过量的指征
在抢救AOPP患者中，阿托品的正确使用是成功的关键，有学者指出IMS发生可能与大剂量阿托品过量中毒有关[2-3]。所以在AOPP患者急救中临床护士应严格掌握阿托品的使用原则，早期、足量、反复、持续迅速阿托品化。并注意阿托品化和阿托品中毒的区别[4]。阿托品化与阿托品过量的识别在抢救护理中，既重要又难以把握。患者在达到阿托品化的过程中体温呈上升趋势，上升幅度为1.2－1.9℃。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果体温在37.5－38.8℃，心率超过120次/min以上，无其他原因可解释，结合大剂量阿托品应用史，应及时通知医生考虑减量或暂停应用。体温超过39℃，除立即停用阿托品外，应行物理降温。有研究证明,皮肤干燥、无汗、发红、体温上升幅度较大(>39.5℃)，脉率增值超过45％，是判断阿托品过量的有价值的体征。躁动不安不应作为判断阿托品化的标准和阿托品减量的指征。瞳孔散大和肺部湿罗音减少可作为辅助观察指标或应用阿托品后有效的一般指征。所以严格掌握阿托品用量、阿托品化指标及阿托品过量的指征是预防IMS发生的有效措施之一。
3.3呼吸道管理
3.3.1保持呼吸道通畅
重度IMS因呼吸肌麻痹时间较长，病程初期无咳嗽反射，保持气道通畅极其重要。患者痰液多且黏稠，及时吸净痰液，吸痰时严格无菌操作，吸痰管的直径要小于气管插管内径的1/2，吸引负压不超过0.01mPa，并严格区分口鼻和气管内吸痰用物。吸痰前后给予吸纯氧3min，以防引起低氧血症[5]。呼吸机湿化器水温调节至39－41℃，保证管口吸入温度为37℃，湿度为100％。每小时听诊肺部，有痰鸣音或者气管导管内有喧哗声时及时吸痰。意识清醒后患者示意有痰但无力咳出时及时吸痰。为防止发生坠积性肺炎，每2h翻身1次，叩背1次；雾化吸入15min，促进排痰。待肌力恢复到一定程度时鼓励患者自己咳痰，给予侧身、叩背、摇高床头。
3.3.2 气管插管管理
插管后观察管道位置是否合适，有无移位或脱出、气囊充气程度，充气不宜过多，以免压力过高，阻断局部黏膜的血液供应，导致黏膜坏死、气囊狭窄、变形、甚至发生气管食管瘘等并发症。
3.3.3 气管切开护理
切开后保证气管套管的居中位置，防止套管移动，吸入气体加温加湿，防止痰痂堵塞套管，气管内套管每4h取下清洗消毒1次，气管切开术后48h内因瘘道未形成，不随便更换外套管，经常检查气管套管固定带的松紧。皮肤切口部位保持清洁，每天更换无菌纱布二次。敷料污染时，随时更换，注意无菌操作，防止感染。
3.4呼吸道管路系统的管理
呼吸管道的水平面保持一定的倾斜度，防止倒流，及时清除呼吸机管道内的冷凝水，护士站在呼吸机一侧，做好管道处理，防止牵拉引起脱管，翻身前倾倒冷凝水，应将集水瓶放置在管路最低处，防止冷凝水在管路内波动，减少对患者通气的影响，避免发生呼吸机相关性下呼吸道感染[6]。
3.5口腔护理
有许多文献报道[7]，口咽部定植细菌为呼吸道感染细菌的一个重要来源，所以加强口咽部的护理对预防呼吸道感染很重要。每日2－3次擦洗口腔。对于气管插管的患者采取口咽部冲洗。
3.6心理护理
加强和患者沟通，主动关心和安慰患者，了解其自杀的原因，正面引导和鼓励患者培养积极的生活态度，必要时让家属和其他亲朋好友多陪伴，给患者以温暖，使患者配合治疗，走出心理阴影。向其解释疾病的转归和预后，以解除患者对中毒后遗症的担忧。做好家属的思想工作，做好患者的心理疏导和监护，防止自杀事件再次发生。
4 小结
有机磷农药中毒中问综合征严重威胁患者的生命，其护理质量与预后密切联系，严密观察病情变化，及时建立人工气道并进行机械通气，有助于改善IMS的预后，是抢救的关键，而加强气道管理、心理护理则是救治成功的基层。
参考文献
[1]冯敏芳，边海芳，傅程瑶.急性有机磷中毒致中问综合征的急救及护理[J].护士进修杂志,2009,24(14):125-126.
[2]李昌达,雷云锦.浅析急性有机磷农药中毒致中间综合征[J].临床荟萃，2002,17(2):98-99.
[3]佟飞,田英平,石汉文,等.重用氯磷定对急性有机磷农药中毒中间综合征的防治探讨[J].中国急救医学,2OO2,22 (11):667-668.
[4]吕彩虹.急性有机磷中毒中间综合征的急救与护理的研究进展[J].国际护理学杂志,2011,30(7):993-996.
[5]陈敏章.中华内科学[M].北京:人民卫生出版社,1999,3712-3722.
[6]唐冬梅.重症口服有机磷农药中毒患者急救护理流程的应用体会[J].护理实践与研究,2009,6(6B):31-32.
[7]吴勤.急性有机磷农药中毒救治中的护理进展[J].中华护理杂志,200 3,38 (3):203-204.
论文作者:王婵娟
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
标签：阿托品论文; 患者论文; 呼吸论文; 气管论文; 有机磷论文; 农药论文; 综合征论文; 《医药前沿》2013年11月第33期供稿论文;