基于问题的学习教学模式在住院医师规范化培训中的运用
杨耿
（广西医科大学第二临床医学院，广西 南宁）
摘 要： 住院医师规范化培训是我国医疗体系中培养临床医师的一项新举措。但在相关规定里并没有说明培训的具体方法。西方院校特别是在美国的医学院校中广泛应用基于问题的学习方法来培养学生的能力。本文分析了传统教育模式及基于问题学习模式的特点，提出基于问题学习的教学模式比传统教育模式更适合应用于我国住院医师规范化培训的开展。
关键词： 教学模式；住院医师；规范化培训
我国的住院医师规范化培训制度（本文以下简称住培制度）规定医学类本科及以上学生，如临床专业、中医专业（包括中西医结合）、口腔专业等学生。在医学院校取得学士学位后，再以住院医师身份接受的有资质的单位进行医学相关专业系统化和规范化的培训。该项培训制度培训在医学本科教育毕业后再进行3年住院医师规范化培训，属于毕业后教育。国外一些医学院校长期实践证明，医学生本科毕业后还不能成为合格的医生，他们需要经过严格的住院医师相关培训并合格后才能独立完成医疗任务。另外，国家文件中规定已取得执业医师资格证书并且需要提高临床水平和诊疗业务能力等人员也是住培制度的培训对象。国家健委为推行住院医师的培训建立了一系列的制度，详见表1。
表1 历年我国住院医师规范化培训相关制度
我国的住培制度学生的学习方式是在临床科室轮转学习为主，他们需要在上级医师，如主治医师及其以上职称的医师指导下开展工作。他们接受医学理论与临床实践相结合的培训，着重培育和提高疾病的预防、诊断及其治疗、康复等能力。通过学习，学员们能达到能够独立、准确、规范地处理临床工作中常见疾病，并且掌握日后处理疑难的临床问题奠定可持续学习的基础，培训的主要内容不仅仅包括临床操作技能和专业理论知识，还包括医德医风、医疗政策法规、人际沟通交流等。但培训单位需要以什么方法进行培训和教学，制度在这方面规定和指导未进行详细和明确的规定。学员既要学习现有的临床知识和技能，又要掌握人际沟通的技巧，同时面对医学不断进步带来的冲击。作为教学基地的医院在教学过程中使用何种教学模式满足学员这三方面的需求是培训达到良好效果的保证。基于问题的学习( problem- based learning,简称PBL)创始于1970年的加拿大McMaster大学医院，并在西方院校特别是在美国的医学院校中广泛应用[3]。 笔者认为可以借鉴他们的成功教学经验。本文通过与传统教学模式比较，着力探讨我国住院医师规范化培训中PBL教学方法的运用。
一 传统教学模式
（一） 传统教学模式的内涵
传统的教育模式是以知识为导向的教育模式，是人类社会演进的必然产物。教育的目的是传输知识和教人理解知识。传统的模式是教师通过反复讲授知识加上学员通过重复练习来形成规范化的行为的方法。也就是说按照一个固定的标准，尽可能在最大程度上强化学生的合适行为，消除不合适行为。
（二） 传统模式的教学特点
1.以知识的传授为主要教学目标
传统的教学模式中因为有教学大纲作为蓝本，教学的目标是十分明确的、教学内容比较清晰，教师在日常教学过程中运用有迹可循的方式、方法。在组织教学的过程中，教学的目标就像公里的路标一样，每一天的教学工作都在朝着已定的教学目标方向努力，整体教学效率较高。但传统教学模式强调对知识的传承，在教学过程中忽略了对科学理论、方法和技能的培养。对培养学员的创新能力没有策略和方法。
主题答辩的考核方法虽然可以对学员掌握知识的深度和广度进行评价，但评价标准较难统一，可能会掺杂较多“人为因素”。这需要培训基地建立完善的考核保障制度来规范考核过程。用笔试方式考核虽然在考核标准上容易掌握，但仅仅能评测出学员的理论和临床操作技能水平，而学员的职业道德、人际交流能力、继续学习的能力均不能再笔试中体现。将二者共同作为学员的考核科目可以取长补短。
2.教学过程难于掌控
PBL教学不是万能的教学方法，这类教学方法需要的知识点是以问题为中心展开的，不同于传统教学模式中知识点前后联系性强，学员掌握的知识点可能是碎片化的，这并不利于知识的长期记忆。目前普遍认为原理性强的基础知识类课程如解剖学、生理学、病理学、病理生理学等医学基础课并不适用进行PBL教学[4]。
1.组内学习模式2.组间互助模式3.组间讨论模式
3.以应试为主要考核方式
PBL教学选择的案例、设计的问题需要有与时代相符合的现实背景，难度控制适合。问题深度太大或广度太宽，学员们在规定时间内不能完成。问题太浅显则难以引起学员的兴趣。同时，典型的案例要有代表性，应该贴近临床日常工作。因此，筛选、设计出高质量的典型案例或问题并非易事。笔者认为可以在临床工作中积累常见的问题建立相应的“数据库”，并定期更新内容，在一定范围内选择案例或问题。
学员能力的考核以各种考试为主，甚至为唯一考核标准，强调“规范化、同质化、标准化”的考试形式。虽然在教育的“公平性”上一致性的考核具有优势。但为了应付考试，许多学生只注重死板地读书，争取高分，忽视了对分析问题能力的培养，最终导致许多学生高分低能。
二 PBL教学模式
（一） PBL教学的特点
PBL教学强调把教学过程建立在复杂的、现实的、有意义的问题和案例情境中，让学生在解决现实中的问题和案例的过程中探究现象后面的事物的本质、原理。特别是要发展下列能力:1.批判性思维能力；2.发现、运用知识的能力；3.团队协作能力；4.沟通、交流的能力,包括口头、书面、肢体等表达能力。学员们能运用既往学到的知识解决问题，发展持续学习能力，成为终身学习者。以上恰恰符合我国住培制度中对合格医师的要求。现实社会中的医疗环境就是一个复杂多变的情景，患者的症状、体征多种多样，病人的家庭背景各有千秋，医务人员能掌握的医疗资源及组建的医疗团队参差不齐。不从实际问题出发来考虑治疗方案，可能导致治疗失败。
水稻种子的质量影响着机械设备的调整情况，进行加工检验得到的质量较差的种子的比率，使机械设备调整的依据，工作人员可以根据这份数据，进行机械设备的相关数值的调整，使机械设备的数值符合这批种子的质量规格，能够更有效的进行种子的精选工作，选出饱满度较高的种子，从而提高种子的发芽率。
（二） PBL教学模式的实施方法
在整个教学过程中由于教师以权威者的身份对课堂教学进行操控，老师掌握着主动，学生只是知识的“容器”，能掌握内容的数量很大程度上依赖教师的讲授程度。学生往往无形中把老师的话奉为真理，导致大多数学生养成一种不爱问“为什么”，也不知道如何问“为什么”的习惯，缺乏自我更深层次对知识的思考和探索。
（三） PBL教学模式的考核办法
改革出科考核方式，以主题答辩+考试形式替代单纯应试。由带教老师组成考核小组，基于学员曾经讨论过的问题进行提问并要求学员在规定时间内解答，根据学员回答情况判断学员的能力。同时，对于已经形成规范化的知识继续采用笔试的方式进行规范化的考核。
美国著名的社会学家戈夫曼(Erving Goffma)在《污名:受损身份管理札记》 一书中较为系统地研究了污名化与社会排斥的关系,指出污名化就是社会赋予某些个体或群体以贬低性、侮辱性的标签,进而导致社会不公正待遇等后果的过程。现代社会出于对日益增多的风险的担忧,人们赋予污名的对象的范围发生了改变,不再局限于对群体 (个人)的污名,而是推广到任何被认为是有危险的事物、技术和组织甚至制度设置上来。现在垃圾焚烧厂被贴上了“二噁英”、“污染”、“致癌”等标签，成为了大众眼里的负面事物，人们从媒体得到也是类似的负面形象。于是只要出现垃圾焚烧厂，出于直觉人们“理所当然”的去反对它。
（四） PBL教学模式的缺陷性
2.以教师为中心的灌输教学方法
（五） PBL教学的难点
1.典型案例、问题难以筛选
总之，随着国际化形势的加剧，国家之间的交流和合作日益频繁，加强高职院校学生的英语能力是摆在眼前的重要任务。相应的，每一位英语教师肩上的责任也越来越重，每位教师都要保持清醒的头脑，认真分析学生英语学习中存在的问题，并采取有效的形式激发学生的学习兴趣，尤其加强学生的英语阅读能力培养，是培养国家人才的主要渠道。教师要教给学生一定的阅读方式，在教师的带动指引下，学生积极主动地参与到英语阅读行动中，一定可以很好地提高自身的英语阅读能力。
其中，pG代表政府设定的目标价格。农户按照目标价格和市场价格之间的差额获得差价补贴T。即pG=pd+T。
大众汽车品牌正加速在华发展的步伐。2018年大众汽车品牌推出了至少9款新车型。大众汽车品牌中国CEO冯思瀚表示：“我们已向中国用户交付了第3000万辆大众汽车品牌汽车——一台途锐。”
PBL教学过程要求在讨论中进行，在实际过程中可能会出现以下两种情况。1)学生往往缺乏相关的背景知识导致学习过程难以启动。2)解析案例、问题要求的知识量有可能超出个别教师本身的知识积累。为了避免上述两种情况，学员在进入教学基地时首先要学习如何查找文献等资源的方法。教学基地也需要提供给学员查找文献的数据库。教师需要根据不同学员的水平进行指导，这对教师专业知识的广度和深度比传统教学方法提出了更高的要求。
3.教学成本增加
相较于传统的模式，PBL教学似乎需要投入更多的成本。国外研究表明，花费在几人小组上的教学成本相当于传统教学模式中给100人上课。带教老师要花费更多的时间查文献、教师需要接受更多的培训。无论是对于专职教师或是临床医师兼职的教师来说是一个巨大的挑战。同时，参与PBL的教师必须付出比传统教学更多时间参与和指导学员的学习活动，相应的也应该获得更多的劳动报酬。对于住院医师规范化培训基地来说意味着要增加教师的课酬及聘用更多的教师。
本文研究的社区养老设施体系构建是基于规划层面的,因此应参照《城市居住区规划设计规范》《城镇养老设施规划规范》及《养老设施建筑设计规范》的相关标准．综合3部规范对养老设施类型与项目的划分及前文对3种医养结合实现方式依托的设施类型研究,构建出医养结合模式下的社区养老设施类型体系(表2)．
三 结束语
在临床工作中，我们面对的病人不会按照课本、指南、共识生病。医学作为一门不断发展的科学，在面对错综复杂的疾病时我们必须培养学员的持续学习能力、解决问题的能力、与人交的流能力、整合团队资源的能力,使他们能更好地适应未来工作的需求。
参考文献
[1] 王孟仙.重庆市南岸区住院医师规范化培训现状调查与分析[J].现代医药卫生.2019,35(5):781-783.
[2] 张伟，赵峰，陈洁，等.住院医师规范化培训管理现状调查与分析 [J].中国医院管理，2015,35(1) :45-47.
[3] 刘宝存.美国研究型大学基于问题的学习模式[J].中国高教研究 2004.10：025.
[4] 赵洪. 研究性教学与大学教学方法改革 [J]高等教育研究2006，27 （2 ）：71-75.
本文引用格式： 杨耿.基于问题的学习教学模式在住院医师规范化培训中的运用[J]. 教育现代化,2019,6(69):166-168.
DOI： 10.16541/j.cnki.2095-8420.2019.69.069
作者简介： 杨耿，男，汉族，广西桂林人，硕士，主治医师，研究方向：重症医学。
标签：教学模式论文; 住院医师论文; 规范化培训论文; 广西医科大学第二临床医学院论文;