湖南省衡阳市南华大学附属第一医院骨科 421001
摘要：目的 本文探讨拇长屈肌腱转位修复慢性跟腱近止点断裂患者围手术期及术后康复护理。方法 总结本院2009年1月-2012年12月慢性跟腱断近止点裂患者38例（38足），围术期护理的重点问题及康复护理要点。结果 38例患者均功能恢复良好，均未出现跟腱再断裂。结论 慢性跟腱缺损患者，良好的护理和康复指导有利于减少术后并发症，促进功能恢复。
关键词：拇长屈肌腱；慢性跟腱断裂；护理；康复
跟腱由腓肠肌腱和比目鱼肌腱混合而成，成人跟腱长约15 cm，起始于小腿中下1/3部，止于跟骨结节后面的中点。随着年龄增长、跟腱反复劳损、长期慢性炎性刺激、局部激素注射治疗，跟腱中血管数量趋于减少，劳损等微小积累，使得跟腱组织不断损伤变性，致使跟腱强度逐渐减弱[1]。并且随着周末运动的兴起，平日无时间锻炼的人们集中于周末锻炼，也为跟腱断裂埋下隐患。本院于2009年1月-2012年12月共收治慢性跟腱断裂患者38例，均使用拇长屈肌腱转位重建跟腱，取得良好疗效，现将围术期护理及康复护理报道如下：
1 一般资料
本院于2009年1月至2012年12月收治38例，慢性跟腱断裂患者，其中男24 例，女14例；年龄16～65 岁，平均39.2 岁。左足16 例，右足22 例；受伤至手术时间63～242天，平均116.7天；26例为运动致伤，12例为劳动损伤，其中10例有局部激素注射史。症状及体征：用力蹬地史，走路无力，跟腱沿途压痛，跟腱区凹陷，Thompson试验阳性或可疑阳性。均行MRI检查，证实跟腱断裂。
2.护理
2.1 心理护理
慢性跟腱断裂多是因急性跟腱断裂误诊所致，其发生率高达20 % ~ 30 %[2]，本组病例，受伤至手术平均时间为116.7天。患者在长期足跟不适、提踵无力等症状的困扰下，常常产生焦虑、急躁等情绪，心理压力大，担心健康不能恢复，并且对手术后恢复效果存在忧郁心理。因此针对这些不良情绪，术前应做好相应疏导工作，提高患者对疾病的认识，向患者展示科室相关成功病例，增强患者战胜疾病的信心。并且提高告知患者之后会出现的下肢石膏固定、拐杖辅行、辅助支具，及可能出现的术后不适症状，以期做好充分心理准备，避免心理紧张。
2.2 术前足部护理
术前足部护理对预防术后切口感染十分重要。对于有足癣的患者，术前必须去掉足部覆盖，保持足部通畅干燥，并使用相应抗真菌药物，待足部脱皮、水泡等症状得到控制后才能行手术安排。即使未发现足癣，趾蹼间及趾甲内可能藏有大量细菌及真菌，术前应修剪趾甲并以高锰酸钾水泡脚，每日2次，每次20分钟。备皮范围从足尖至膝关节，备皮时尽量轻柔，防止划伤皮肤，增加术后感染几率。术日 当天再次进行碘伏泡脚，范围到膝关节。
2.3 术前康复动作学习
在该组病人术后康复锻炼学习的过程中，我们发现有部分患者因为术区疼痛、感觉障碍、关节僵硬及石膏固定等原因，不能正确的学习相应的动作，或不正确或不到位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆所以我们认为在术前，教会患者直侧腿抬高、足趾活动、拐杖的使用、下地活动翻身时的注意事项等，更有利于患者克服术后的学习及锻炼障碍。
2.4 术后护理
2.4.1 患肢护理 术后患肢以长腿石膏固定于屈膝45℃，跖屈30℃，使腓肠肌及跟腱处于松弛状态，这样可以减少术后跟腱粘连，并对伤肢起到保护作用[3]。术后应注意石膏摆放的位置是否帖附正确，绷带的绑扎是否过紧，是否压迫腓总神经处；石膏是否有折断处，如有折断情况，失去应有的固定姿势，应及时报告医生予以更换；术后前5天，患肢用软枕垫高，高度应高于心脏水平，利于静脉血液和淋巴回流。术后72小时内可以冰袋冷疗患足，收缩血管，减少出血及水肿。并且要观察患足末梢血运、伤口渗血情况，注意询问患者主观感受。
2.4.2 预防感染 跟腱感染坏死是导致手术失败主要原因之一，由于跟腱位置表浅，仅有皮肤和薄层皮下组织覆盖，足踝部末梢及跟腱血运循环较差，跟腱感染坏死的概率大大增加。发生感染的时间一般为术后 10~ 30 天，术后对伤口进行妥善的包扎、固定、严格执行各项无菌技术操作；密切观察手术切口边缘皮肤颜色，是否红、肿，是否有明显的炎性渗出物、或表浅糜烂。一旦发生感染症状，患肢石膏外固定制动，停止康复锻炼，感染部位换药，死腔用生理盐水冲洗干净后纱布条引流，并且做好患者心理疏导。
2.4.3术后康复锻炼
传统的方案是术后石膏固定6周，然后去除石膏康复。但是长时间的石膏固定及卧床休息，并发症多，如肌肉及软骨的萎缩、关节僵硬、深静脉血栓形成等。提倡早期功能锻炼，减少肌肉间的粘连，消除肿胀，防止患足相邻关节挛缩和肌肉废用性萎缩，促进踝关节功能的恢复。林智锋[4]及郭天林[5]等人的研究均显示，术后康复治疗组优良率显著高于自然愈合组。
从术后第1天起，在床上石膏保护下行患肢直腿抬高、侧腿抬高训练，每日3次，每次20min，每日3-5组，并做跖趾关节活动，促进静脉血液及淋巴回流，减轻脚部的粘连，防止大腿肌肉的萎缩。如患者无法独立完成动作，可先由家属辅助再过度到独立完成动作；术后3d，可让患者依术前指导用拐杖辅助下地活动，患肢避免负重，活动期间应有家属陪同，防止跌倒；术后2周，视伤口愈合情况再拆线，如愈合欠佳，应延迟拆线；术后3周，将长腿石膏改为短腿石膏，患者坐床沿，大腿不悬空，进行膝关节伸屈活动锻炼；术后4周，可予烫足理疗，以38-42℃的温热水泡足，加速足底和跟腱处的血液循环，有利于伤处的康复；术后6周，拆除石膏，换以特制的垫高足跟的支具鞋，后跟由30块，每层约1mm的薄层纸片组成，以减轻对跟腱的牵张力。每日可取出一块薄片，30天后完全取出，在支具保护下部分负重锻炼，并开始踝关节锻炼。需注意的是术后6-8周，足背伸的角度达到95-100度即可，过度的拉伸跟腱可能会造成跟腱延长[6]；术后10周，去除支具，穿平跟鞋全脚掌着地行走，缓慢提高行走速度，直到步态恢复，并逐渐开始行双足提踵练习；术后12周，开始慢跑、负重起踵练习、踝背伸抗阻练习等。
2.5 疼痛的管理
疼痛是术后常见症状，疼痛可以影响患者的睡眠、饮食，从而影响伤口的愈合和术后的功能训练。因此，术后需根据患者对疼痛的耐受性，进行合理评估，并予以相应的心理暗示和镇痛治疗，降低患者的疼痛阈值。根据疼痛评分采用超前镇痛和多模式镇痛的原则，即在疼痛发生之前开始采取措施，并多种镇痛方式联合应用达到有效镇痛，本组病人术后前3天均予以肌注特耐40mgQd，镇痛效果良好。
3 结果
本组38例患者，2例出现术后切口感染，考虑为局部血运欠佳，异物反应较重所致，余例伤口均恢复良好切口I/甲愈合。随访6个月至4年（平均2.6年），无跟腱再次断裂发生，踝关节跖屈、背伸功能较好，拇趾活动功能基本正常。应用Amer-Lindholm[7]疗效评定标准进行评定，本组优26例，良10例，可2例，优良率94.7%。
4 讨论
虽然在本组病例里未出现跟腱再次断裂，但跟腱再次断裂是该手术的常见并发症，在护理中要注意以下几个方面：1）教会患者正确使用拐杖，至直患者完全掌握，防止意外跌倒。正确使用拐杖的方法：健肢和二拐杖形成一等腰三角形，这样的位置比较安全，两拐的宽度要比双肩的宽度略宽，双肩拄拐的高度离腋窝约10cm，双上肢用力撑，避免腋部用力撑，勿让腋下受压，损伤臂丛神经。拄拐的行走时要聚精会神，穿合适的鞋。2）康复锻炼要循序渐进，根据患者情况，制定康复计划，并按计划执行，避免过早脱拐行走，引起踝关节扭伤，或3个月内跑跳，引起跟腱再断裂。
慢性跟腱断裂手术治疗的恢复跟腱的完整性、坚韧性，保持其生理长度及小腿三头肌的跖屈力量。手术只是患者完成康复的一部分，术前及术后患者还要面对各种心理压力及漫长的康复过程，合理规范的护理干预，能减轻病人痛苦、预防和减少并发症、促进患足功能恢复。
参考文献：
[1]Kujala UM，Sarna S，Kaprio J.Cumulative incidence of Achilles tendon rupture and endinopathy in male for mereliteathletes.Clin J Sport Med.2005；15（3）：133-135.
[2]Maffulli N.The clinical diagnosis of subcutaneous t ear of the Achilles t enon.A prospective study in 174 pat ients[J].AM J Sports Med，1998，26（2）：266- 270.
[3]陈秀云，刘瑞兰，王莉等.跟腱断裂的术后护理与康复指导[J].中国运动医学杂志，2002，21（4）：426-428.
[4]林智锋.跟腱断裂术后运动康复治疗观察[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（23）：78-79.
[5]郭天林.跟腱断裂修复术后康复治疗观察.现代康复，2001，4（1）：62- 63
[6]许雅芬.康复训练在跟腱断裂术后患者中的应用[J].医学信息，2011，8；4166-4167
[7]Fox JM，Blazina Ｍ，Jobe FW，et al.Degeneration and Rupture of the achilles tend[J].Clin Orthp Relat Res，1975（107）：221-224
论文作者:肖小芳,伍俊星,裴超莲
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/3/31
标签：跟腱论文; 术后论文; 患者论文; 石膏论文; 术前论文; 肌腱论文; 手术论文; 《健康世界》2014年23期供稿论文;