（赣南医学院第一附属医院 江西 赣州 341000）
【中图分类号】R682 【文献标识码】B 【文章编号】1004-6194（2015）02-0387-01
减退、慢性肾功能不全直至尿毒症，因此，即使膀胱压力不达到200cm H2O，持续的膀胱顺应性下降也可以造成上尿路损害。
1.2下尿路梗阻：正常的排尿机制，能在脊髓损伤患者康复过程中，常常遇到的问题是神经源性膀胱，对于神经源性膀胱的处理，许多临床医护人员容易忽略膀胱高压问题，神经源性膀胱治疗“首要目标为保护上尿路功能，保护肾脏功能，确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内”[1]。
1 膀胱压力增高的两个关键因素：
1.1低膀胱顺应性：正常膀胱功能，会在膀胱内尿液逐渐增多的情况下，逐渐扩张，以维持膀胱内比较低的压力，一般压力维持在20-40ml/H2O 之间，如果膀胱壁的顺应性降低，扩张能力下降，或异常收缩，膀胱内压可随膀胱尿液增多而过度增高，当压力增高到一定程度时，上尿路尿液向膀胱内输送受阻，影响输尿管排空，当排尿期膀胱压力高于200cm H2O时，将逐渐出现输尿管扩张、肾盂积水、肾脏功能膀胱内尿容量达到一定程度时，诱发逼尿肌-括约肌协调活动，逼尿肌收缩，括约肌松弛，产生排尿过程，当下尿路梗阻，逼尿肌强烈收缩而无法排泄尿液，将导致膀胱内压力急剧升高，产生上尿路损害。
2 控制排尿活动的三个中枢：
2.1高级排尿中枢：位于大脑与脑干之间，包括皮质，丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干网状结构，均不同程度参与调节排尿调控过程
2.2协调排尿反射中枢：位于脑桥，完成对下位腰骶膨大中枢小便排泄功能的协调工作，保持排尿所需各个结构的有序活动。
2.3脊髓排尿中枢：包括胸11-腰2发出纤维组成的交感神经、骶2-4纤维组成的副交感神经和阴部神经核，交感神经管理传入冲动并发出纤维支配逼尿肌和括约肌，副交感神经发出纤维支配逼尿肌收缩；阴部神经核支配尿道括约肌。
3 不同部位损害导致的排尿功能损害特点
3.1从脑桥到高级中枢之间的损害，因为协调排尿反射中枢至腰骶膨大之间结构保持完好，一般出现失去下行控制情况，不能随意控制排尿，而逼尿肌括约肌协同性通常正常，所以罕见膀胱压力增高的情况，而比较多见小便失禁。
3.2在脑桥与骶髓之间的区域发生的损害，骶髓排尿中枢失去上位运动神经元抑制，从而出现反射亢进的现象，容易产生逼尿肌过度兴奋，膀胱顺应性下降，常见一种称之为无抑制性神经膀胱的症状出现，如果伴随逼尿肌-括约肌协同失调，则容易出现膀胱高压，损伤上尿路。
3.3骶髓与效应器之间的病损，则基本属于周围神经损伤范畴，脊髓损伤可见，另外比如盆腔手术、糖尿病等也是常见原因，由于膀胱逼尿肌的运动支配主要来自于副交感，故必然出现逼尿肌收缩不良，导致尿潴留，如果感觉传入良好，则出现疼痛性尿潴留，后期膀胱感觉功能改变和大量剩余尿，这种情况，也不能排除出现膀胱高压的可能。
3.4感觉通路的损伤，骶髓以上损伤和骶髓以下的损伤，情况完全不同，骶髓以下的传入损伤，来自交感神经传入纤维损伤，由于反射弧的破坏，膀胱逼尿肌反射中断，因而具有高顺应性，低反射性的特征，因为反射弧的破坏，膀胱及下尿路肌群瘫痪多见，而骶髓以上的传入损伤，由于反射弧的完整性，情况正好相反，出现高反射性，低顺应性特点。
3.5完全性的脊髓神经通路损伤，也分不同部位特征，在骶髓以上的损伤，典型表现是反射性神经膀胱：充盈期尿失禁，有逼尿肌与括约肌协同失调；骶髓以下的完全性损伤，典型表现为自主性神经膀胱：排尿困难、压力性尿失禁，膀胱压力低、容量增大
从以上分析可以看出，只要是脊髓损伤，无论完全性损害或者不完全性损害，也无论节段高低，运动损伤或者感觉通路损害，都完全可能导致膀胱顺应性下降的产生。同时由于脊髓损伤导致神经通路受损，出现逼尿肌-括约肌协同失调；交感神经、阴神经功能失调以及伴随前列腺增生等因素，还可能导致下尿路梗阻，这两个关键因素，是膀胱高压导致上尿路损害的主要原因。
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4 防范及处理膀胱高压策略探讨
分析近年的几个关于神经源性膀胱的诊疗护理指南[2]，以及许多文献中对于神经源性膀胱的处理方法[3]，可以看到，专门针对膀胱高压的处置方案并未形成成熟的意见，我们认为，评估环节与治疗环节，是两个膀胱高压的处理关键要素：
4.1评估：从膀胱高压的发生机制分析，针对膀胱高压，评估必须包括以下内容：
4.1.1泌尿系超声或膀胱尿道造影，该类方法虽然提供间接证据了解膀胱内压情况，但由于影像学检查的客观性极强，加上其无创无风险特征，决定了该方法具有相当大的推广价值，而且通过该类影像学资料，还有利于直观地了解肾、输尿管、膀胱形态，所以应当作为首选方案。
4.1.2膀胱压力测量的直接证据是充盈期膀胱压力容积测定与漏尿点压力测定[1]，此两类方法虽然准确，但相关设备价格较高，操作相对复杂，难以大量推广应用。
4.2.3尿常规、肾功能检查：作为两项临床常规检查，对于膀胱高压的评估仍然是至关重要，可以让我们根据检查结果充分判定泌尿系感染及上尿路损害的早期表现。
其他的评估项目，还包括自由尿流率、残余尿量测定、肌电图等等，对膀胱高压的针对性并不强，作为临床康复常规评估使用。
4.2处理：对于神经源性膀胱的康复治疗措施多种多样，包括行为训练、饮水计划、导尿技术、尿垫及集尿器应用、手法辅助排尿、盆底肌功能训练、各类电刺激、生物反馈治疗、药物治疗、手术治疗[2]等等，而作为膀胱高压的必须或者最适合的处理方案，我们认为主要在于以下3个方面：
4.2.1抑制逼尿肌过度活动的手段：
乙酰胆碱M受体阻滞剂的口服或膀胱灌注应用，是针对性强而疗效最为明确的方法，虽然伴随部分药物不良反应如口干等，我们仍然推荐作为首选方法。
盆底及骶神经电刺激作为非药物保守治疗方法，使用神经肌肉电刺激技术，经过肛门、阴道及骶后孔，能达到有效改善逼尿肌过度活动的效果，近年临床多有报道[4]-[6]，但此类方法在刺激的时候，由于骶神经属于混合神经，在电刺激的作用于副交感神经的同时，往往也对阴神经及感觉传入的交感副交感纤维同时刺激，理论上难以判定是否可能导致反射弧亢进及其他不利后果，目前尚无有力的循证医学证据。
4.2.2降低尿道出口阻力：α受体阻滞剂该方面运用的共同机制是选择地阻断膀胱颈、前列腺腺体内以及被膜上的平滑肌α1受体，降低平滑肌张力，减少下尿路阻力，缓解尿频、尿急、排尿困难，常用药物包括盐酸特拉唑嗪胶囊、萘哌地尔分散片、锯叶棕果实提取物软胶囊、酚苄明、坦索罗辛等，需要注意的是，其他常用的α受体阻断剂如酚妥拉明、托拉苏林、哌唑嗪等，容易导致体位性低血压，不适合于脊髓损伤患者使用。
另外，近年导尿管技术的进步，人们开始使用的双囊硅胶尿管，由于可以使用第二个气囊对尿道进行扩张，对于改善尿道出口阻力有相当好的作用。
4.2.3及时排空膀胱措施：包括有行为训练与间歇导尿技术，行为训练是通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，主要目的是达到在规定的时间间隔内排尿，由于其有效性及应用的便捷性，临床值得广泛运用。
间歇导尿技术，在大量文献中都有论述，作为能够降低感染、膀胱输尿管返流、肾积水和尿路结石的发生率的手段，是目前公认的最有效的保护肾功能的方法，与间歇性导尿相比，经尿道或耻骨上经路留置导尿管、反射性排尿、尿垫处理尿失禁等方法有更多更严重的并发症和更差的预后[7]。
对脊髓损伤后膀胱高压的处理策略，只要把握了评估与处置的两个基本环节，在清晰地了解其发生机制的前提下，并不一定需要大量昂贵复杂的设备与技术，特别是对基层医疗单位，简约实用的方法，便于推广并为广大患者带来真正的实惠。
参考文献：
[1]中华医学会泌尿外科学分会, 《神经源性膀胱诊断治疗指南》,2010
[2]中国康复医学会康复护理专业委员会, 神经源性膀胱护理指南(2011年版), [J]中华护理杂志,2011,,46,1,104-108
[3]廖利民, 神经源性膀胱的治疗现状和进展,[J]中国康复医学杂志，2011，26，3 ，201-205
[4]王俊等，体表骶神经电刺激结合盆底肌肉电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，[J]中华物理医学与康复杂志，2009,31.4，268-270
[5]韩肖华, 脊髓损伤后神经源性膀胱的康复,[J] 中华物理医学与康复杂志,2005,27,3,188
[6]陈国庆等，骶上脊髓损伤后神经源性膀胱的电刺激治疗，[J]中国康复理论与实践，2010,16.12.1117-1120
[7]陈忠, 神经源性膀胱尿道功能障碍的康复治疗,,[J] 中华物理医学与康复杂志,2008,30,3,213-216
论文作者:唐卫东
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年2期
论文发表时间:2016/3/18
标签：膀胱论文; 损伤论文; 神经论文; 脊髓论文; 括约肌论文; 高压论文; 压力论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年2期论文;