上海中医药大学岳阳临床医学院 上海 200437
【摘 要】支气管哮喘是全球范围内最常见的慢性呼吸系统疾病之一，属于祖国医学中的“哮病”范畴。中医根据哮病的病因病机及“冬病夏治”理论,运用穴位敷贴疗法防治支气管哮喘的发病，取得良好效果。本文总结近10年研究文献，对穴位敷贴防治支气管哮喘的疗效和用药取穴规律做一探讨。
【关键词】支气管哮喘；穴位敷贴
【中图分类号】R 256.12 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0476-03
Overview of Traditional Chinese Medicine research on Acupoint sticking therapy in treating Bronchial asthma
LIU YUQING YAO LIANG YANG PEILAN
Yueyang Clinical Medical College of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，200437，China
【ABSTRACT】Bronchial asthma is one of the most common chronic respiratory diseases in worldwide, it belongs to “XIAO BING” in Traditional Chinese Medicine. We prevent and treat bronchial asthma by acupoint sticking therapy according to the theory of prevention and treatment of winter disease in summer，and asthma pathogenesis characteristics, which has achieved good effects. This article will summarize the related literatures in recent 10 years, discuss the curative effect of acupoint sticking therapy on bronchial asthma and the law of medication as well as selection of points.
【KEY WORDS】Acupoint sticking therapy, Bronchial asthma
支气管哮喘,是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症[1]。患者多在冬春季节发病，反复发作、难以根治,困扰着各个年龄段的人群。2010年调查研究证实哮喘的患病率在1.33%左右[2]。支气管哮喘在祖国医学中属于“哮病”范畴，是一种发作性的痰鸣气喘疾患，发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧[3]。对于哮病的防治，中医自清代?张璐即有了“夏月三伏中，用白芥子涂法”的关于哮病的外治法，发展至今，逐渐演变成通常所说的“穴位敷贴”。穴位敷贴是通过药物贴敷于穴位，对局部产生一定的刺激，可通过经络将这一刺激信息传入内脏或至病所，发挥调节或治疗效应从而达到治疗疾病的目的[4]。根据中医“治未病”的理论，穴位敷贴治疗支气管哮喘取得了良好成效，现在就近10年文献，综合探讨穴位敷贴防治支气管哮喘的机理。
1 哮病发作的病因病机
关于哮病的发病机理，不同医家论述侧重点各不相同，但归根究底，其病因离不开“痰”。哮病由痰引起，哮病又可加重痰浊生成，中医所说的“痰”较为特殊，它既是致病因素，又是病理产物；它既包括有形之痰，又包括无形之痰。
痰浊因其重浊黏腻之性，使得哮病病情缠绵难愈，且痰为阴邪，使得哮病多在冬春寒冷之际发作。哮病患者因素体有伏痰，每因外邪、饮食、情志、劳倦而引动，痰壅气道，肺气宣降失常，继而发病。《证因脉治》曰：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”而“痰”的生成，与肺脾肾三脏密切相关。下面将从肺脾肾三脏分别详细论述哮病的发病机理。
1.1 哮病与肺的关系
哮病的病位在肺。肺为华盖，处于上焦，肺叶娇嫩，外邪首先犯肺。肺主气，司人体内气机升降，人体感受外邪，邪气入里，引动伏痰，扰乱气机，使得肺气上逆而发为咳喘。《证治汇补》[5]云:“哮即痰喘之而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。” 因此说，哮病发作是内因与外因共同作用的结果。晁恩祥教授[6]强调哮病从风论治，“风为百病之长”，风性轻扬，善侵于上，风盛则挛急，风痰相搏，内阻气道，从而引起气机升降失常，肺气上逆，发为哮病。这与西医中所论述的气道痉挛引起哮喘发病的机理不谋而合。另外，哮病发作时反复发作、骤发骤止的发病特点与风邪“善行而数变”的特征相符[7]。除了外邪袭肺等外因，内伤七情、正气虚弱等内因亦可导致哮病的发作。《素问?至真要大论》云:“诸气愤郁,皆属于肺”[8]。情志内伤可致肝失疏泄，肝气郁结，肝气上逆或肝火上炎，从而使气机逆乱，津液运行输布障碍而聚液成痰[9]。“肺为贮痰之器”，痰浊阻于肺，又会加重气机的不畅，导致哮病加剧。长期的气机逆乱，会导致肺气亏虚，《圣济总录?呷嗽》[10]中云:“喉中呷嗽不止, 皆因肺藏虚损, 致劳气相侵……”，因此肺气亏虚可见患者声低气怯、动则尤甚，或自汗、易感冒，腠理不固，外邪更易侵袭人体而发病。
1.2 哮病与脾的关系
脾为后天之本，主运化水谷和水液，且肺脾为金土相生之脏。一方面，脾胃将食物运化为水谷精微，上承于肺，通过肺气宣发和肃降将水谷精微运输至全身各处，以滋养机体；同时，肺气的升降也有赖于脾气运化的资助。《金匮要略》曰：“四季脾旺不受邪”，只有脾气充足，才能使诸脏之气俱盛；反之脾胃虚弱则五脏六腑俱虚，脾胃受损，百病丛生。正如《脾胃论》曰：“脾胃一虚，则肺气先绝”。脾胃是气机升降的枢纽，若脾胃运化失司，水谷精微不能上承养肺，反化为痰饮，上扰于肺[11]。另外，脾主运化水湿, 肺朝百脉而通利水道，脾脏运化的水湿均通过肺气蒸腾输布全身。若肺气失于宣肃，气机失畅，脾胃运化的水湿不能通过肺气输布全身，因此停聚于中焦，形成痰湿，故有“脾为生痰之源”之说[12]。单昌涛[13]以《脾胃论》之补中益气汤为基本方加减治疗宿痰伏肺、脾虚气弱的支气管哮喘缓解期患者,治以健脾燥湿之法,杜生痰之源，有效率达85.7%，从而达到治疗哮病的目的。苗祥东[14]用参苓白术散治疗哮喘26例，总有效率为88%，这和参苓白术散健脾气、祛痰湿之功效密切相关。
1.3 哮病与肾的关系
中医认为，哮病的发作与肾密切相关。《类证治裁?喘证》中云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出入升降失常，斯喘作焉”。人体保持正常的呼吸深度，正是依赖肾的纳气作用；若肾纳摄功能失司，则气浮于上而作喘[15]。哮病发作与否和先天禀赋有关，“肾为先天之本”，肾主水，主纳气。若先天肾精不足，肾气蒸腾气化作用失司，则调节水液代谢的能力下降，人体内水液无法变成汗液和尿液排出体外，停聚在体内，而生痰浊，因此小儿患哮病者多见；反之年老肾精亏虚，或是久病肾气耗损，亦可导致痰饮内停，阳虚气弱，肺不化津，则痰饮内伏，阴虚阳盛，热蒸液聚，则痰热伏肺，发为哮喘。实际上，一切参与人体内水液代谢的脏腑均有赖于肾中精气的激发推动，久病之后，肺脾气虚，日久必及肾，因此，肾虚是痰饮内生的根本原因，从肾论治亦是哮病的根本大法。另外，肺肾两脏属五行中的母子关系，肺气虚日久，母病及子，可导致肾气亏虚，因此，治疗哮病不单单需要从肺入手，更需温补肾阳。黄腾[16]等人利用升阳益肾汤治疗肾阳虚型小儿哮喘，结果表明经治疗后患者哮喘发作次数明显下降，发作程度亦有减轻，说明从肾论治能够有效地防止哮病的发作。《王旭高医案?痰喘》[17]曰:“喘哮气急……治之之法,在上治肺胃,在下治脾肾,发时治上,平时治下。”治病求本，补肾是重点，阳虚者温补肾阳，阴虚者滋补肾阴，只有肾精充盛，再从肺脾论治才能达到更好的效果。
2 穴位敷贴防治哮病
2.1 穴位敷贴的机理
朱丹溪曰：“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”，点明了哮病的治疗原则。哮病发作时起病急，患者呼吸困难，应急以攻邪，祛痰利气，但久病体虚者发作时，正虚邪实，祛邪扶正当兼顾。缓解期则应扶正治本，通过补肺、健脾、益肾等法来巩固人体正气，以减少或控制哮病的发作。
根据《素问?四气调神大论》中说的“春夏养阳，秋冬养阴”的原则，自清代《张氏医通》中记载的夏月三伏以辛温之白芥子捣烂外搽治宿痰冷哮的方法起，逐渐发展为现在的冬病夏治疗法[18]。穴位敷贴的机理是将中药敷于穴位之上，刺激相关穴位，促使药物经穴位由表入里，循经络内达脏腑。这样一方面疏通经络，调理气血，调整脏腑阴阳，使人体各种功能趋于平衡；另一方面，“内病外治”让药物经穴位皮肤直达病所发挥治疗作用而不经口吸收运化，减少了药物带来的毒副作用[19]。
中医讲求“治未病”，预防发病是极为关键的。自然界的一切生物，顺应时令，形成了生、长、化、收、藏的规律。春夏阳气升发，腠理开泄，气血容易趋向于表，因而精气易外泄而不内守，故宜“养阳”使阳气充沛，固护阴精，使之藏而勿泄，以助生化之能[20]。而冬病夏治的目的，就是根据“天人相应”的原则，利用人体阳气旺盛的夏季，通过用药，使得人体内阳气随外界阳盛的趋势而长，最大程度地驱风散寒，祛除体内沉痼，调整人体的阴阳平衡，预防旧病复发或减轻其症状，并为秋冬储备阳气，令人体阳气充足至冬季时不易被严寒所伤[21]。
因为冬春季节阳衰阴盛，根据“天人合一”的理论，外界阴气盛，人体内的阴气也会相应的较盛，痰为阴邪，此时更有利于引动伏痰而发病。因此冷哮患者常因正气虚弱，阳气不足，而易受到外界环境的影响。若在冬季阳气虚衰之时运用一些辛温升阳的药物来温煦人体，则可补充患者体内阳气，使其能够抵抗阴寒之邪，以求控制哮病的发作。另外，体虚之人，阳气不足，春生不足，夏长无力，秋不能收，冬不能藏，阴津不固，根据秋冬养阴的治疗原则，补益阴津，来达到调和阴阳气血，固密脏腑，而使机体生理功能得以正常发挥[22]。
2.2 穴位敷贴药物的选择
目前穴位敷贴治疗支气管哮喘大多应用《张氏医通》的“白芥子方”。其所用的药物主要有白芥子、延胡索、甘遂、细辛、麝香，以姜汁调制。该方中白芥子辛散温通，利气机，专入肺经，可温肺化痰，驱逐饮邪，尤善治“皮里膜外之痰”；《本草经疏》：“白芥子味极辛，气温能搜剔内外痰结及胸膈寒痰，令涎壅塞者殊效。”延胡索归肝、脾经，具有活血利气的作用，可疏利体内气机，缓解痰浊上逆发哮喘的症状。甘遂归肺、肾、大肠经，可消除痰饮积聚，气逆喘咳。细辛辛温行散，归肺、肾、心经，能够外散表寒，温肺化饮[23]。而目前临床除以上药物，还常加入肉桂、沉香、樟脑、冰片等引药，以加强药物的渗透作用，增强疗效[24]。综观临床具体用药，各医家在白芥子方基础上加以修改，各具特色。陈卫华[25]等人选取白芥子、细辛、甘遂、元胡、法半夏等药物治疗支气管哮喘患者，总有效率为94%，明显高于针刺治疗组，说明这些药物能够明显改善哮喘患者的症情，方中的半夏有镇咳作用，可减轻患者发作程度。邵征洋[26]等人自制止喘膏（炙白芥子、延胡索、甘遂、细辛、肉桂）并用麝香止痛膏固定药饼，对小儿哮喘患者进行穴位敷贴治疗，疗程为3年，总有效率94.42%，且远期疗效明显，其中细辛辛温化饮，肉桂温肾散寒，更有麝香芳香走窜助药吸收，因此得到较好疗效。
此外，临床也有医家对哮病发作期进行辨证论治，根据冷哮、热哮的不同，敷贴药物的选取有所不同。冷哮证主要是由于寒痰留伏于肺，为诱因所触发，痰升气阻，痰气搏击于气道而致肺气闭郁，不得宣畅。应多用辛温散寒升阳药物，散寒平喘，温补肾阳。徐君逸[27]采用邵长荣教授的“阳虚哮喘敷贴方”（熟附块、巴戟天、补骨脂、麻黄、丁香、肉桂）治疗103例阳虚冷哮患者，总有效率为92.23%，患者咳嗽、咯痰、气喘症状明显改善，说明温补肾阳是治疗冷哮的重要原则。张晨光[28]分别采用张氏敷贴方化裁（冰片、肉桂、沉香、法半夏、甘遂、细辛、延胡索、炒白芥子）和小青龙汤化裁（干姜、五味子、法半夏、麻黄、细辛、生白芥子）治疗冷哮型患者，均有明显疗效且后者效果更明显，起效更快。而热哮证主要是由于肺内素有邪热痰伏，外邪侵犯，肺气上逆而致痰气搏击，痰热交结所致[29]。应多用偏于疏风清肺泄热药物，清热化痰，宣肺顺气。杨鑫[30]采用“热哮贴粉”（麻黄、黄芩等），加蒜泥和清水调制，治疗小儿热性哮喘，效果明显优于单纯使用西药雾化治疗。毕文卿[31]选用白芥子、甘遂、麻黄、黄芩、鱼腥草、前胡、桑白皮、麝香等药物，取穴分初伏（百劳、风门、肺俞）；中伏（定喘、大椎、大肠俞）；末伏（厥阴俞、曲池、上巨虚），治疗实热证哮喘，相较于使用常规药物和常规穴位治疗的患者，辨证取穴施治具有更加明显的疗效，且表明辨证施治效果比统一用药要好。
哮病缓解期的治疗则往往从培补肺脾肾三脏入手，辨证论治，选择不同的敷贴药物。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆从肺论治使用的常用敷贴药物有白芥子、麻黄、白芷、香薷等；从脾论治使用的常用敷贴药物有吴茱萸、丁香等；从肾论治使用的常用敷贴药物有巴戟天、肉桂、桑寄生等。贾红玲等[32]用益肺定喘散（熟白芥子、延胡索、香薷、紫金牛、炒白术、仙灵脾、白芷），穴取天突、膻中、中脘、中府、大椎、脾俞、肺俞、肾俞治疗支气管哮喘106例，表明穴位敷贴有效减少患者发病次数，改善患者临床症状。常佳婧[33]使用自拟方药（白芥子、细辛、延胡索、甘遂、肉桂、干姜、淫羊藿、冰片），穴取肺俞、膏盲、脾俞、肾俞、膻中穴等，以健脾补肾法治疗，经治疗后患者发作次数明显减少，提示从健脾补肾的角度出发防治支气管哮喘有显著效果。陈晓勤等[34]运用邵长荣教授“阳虚哮喘方”（熟附块、巴戟天、补骨脂、麻黄、丁香、肉桂）治疗62例哮喘患者，总有效率为83.3%，说明温补肾阳对寒哮患者非常重要。
2.3 穴位敷贴穴位的选择
敷贴治疗哮病通常取穴于背俞穴，如肺俞、脾俞、肾俞等。由于背俞穴是五脏六腑之气输注于背部之所在，因此可通过对于背俞穴的敷贴使药物更有针对性的作用于各个脏腑。 但是除背俞穴之外，肺、脾、肾经的本经俞穴也是常用的敷贴穴位。《张氏医通》中“白芥子涂法”所选取的穴位为肺俞、膏肓、百劳等。肺俞为肺之背俞穴，属膀胱经，可宣肺理气、滋阴清热、疏经活络；膏肓穴亦属膀胱经，有滋阴润肺、疏经活络、补虚益损的功效；百劳穴亦有滋补肺阴、舒筋活络之功。而现代临床常用足太阳膀胱经、督脉等背部俞穴及肺经相关俞穴来用于敷贴[35]。
除了背部俞穴以外，穴位敷贴治疗支气管哮喘还可通过辨证论治来取穴。从肺论治常用穴位有手太阴肺经的中府，任脉的天突以及定喘、膏肓、膻中穴等；从脾论治常用穴位有足阳明胃经的天枢，膀胱经的大杼、肺俞、心俞、脾俞、肾俞，督脉的大椎，任脉的天突以及定喘、膏肓、膻中穴等；从肾论治常用穴位有足太阳膀胱经的大杼、肺俞、心俞、脾俞、肾俞，督脉的大椎，任脉的天突以及定喘、膏肓、膻中穴等。臧明等[36]对哮喘患者根据辨证分型进行取穴：如肺虚型患者取穴大椎、肺俞、心俞、膈俞穴；脾虚型患者取穴脾俞、肺俞、心俞、膈俞穴；肾虚型患者取穴肾俞、肺俞、心俞、膈俞穴。李燕燕[37]治疗哮喘等慢性咳喘时，在取肺俞、大椎、风门、天突、膻中、定喘、厥阴俞、心俞、膈俞为主穴的基础上，虚寒型配肾俞、足三里穴，痰热型配大椎、丰隆穴，3岁以下小儿配涌泉穴。尚良翠等[38]治疗哮喘患者，男性取大椎、天突、肺俞、膻中为主穴，女性取大椎、肺俞、天突、膻中、膏肓为主穴，并通过辨证加以配穴，气喘甚者配定喘、心俞穴；畏寒肢冷、久病肾虚者配肾俞穴；小便夜频量多清长者配命门穴；纳差痰多者配脾俞、丰隆穴；过敏性鼻炎者配太渊穴。经治疗后，辨证取穴治疗效果明显优于不辨证治疗效果。李洪等[39]根据病证的虚实与否，确定不同的穴位进行治疗，实证选定喘、肺俞、脾俞、丰隆，虚证选大椎、肾俞、膏肓用于治疗支气管哮喘，效果显著。
另外，也有医家认为不同治疗时间，而应选用不同穴位进行治疗。杜艳等[40]在进行治疗时，初伏取定喘、风门、肺俞，中伏取中脘、厥阴俞、脾俞，中伏加强取膻中、膈俞、三焦俞，末伏取膏肓、肾俞、志室，1个疗程后与对照组相比具有显著性差异。刘志良[41]治疗100例支气管哮喘患者，初伏选取定喘、膏肓俞、脾俞；中伏取大椎、风门、肺俞；末伏取大杼、定喘、肾俞，总有效率为93.00％，与三伏均选用同样穴位进行治疗的对照组相比，治疗效果更佳。
2.4 穴位敷贴时间的选择
通常所说的冬病夏治是指在夏季三伏天对哮病患者进行敷贴治疗。三伏天是一年中最热的时节，此时人体气血充盛，腠理开启，通过敷贴辛温通络药物补养阳气，祛除体内伏寒，可使人体阳气更加充盛，从而达到养阳益阴，阴阳互补的作用。而冬病冬治是指在冬季三九天进行敷贴治疗。三九天是一年中最冷的时节，此时人体阴盛阳衰，通过敷贴滋补阴精，阴阳相互转化，进而使阳气充盛。根据“春夏养阳，秋冬养阴”的原则，三伏、三九天敷贴与平时治疗相比，事半功倍。陈雪琴[42]通过对比三伏期间穴位敷贴和三伏天后至10月期间敷贴的哮喘患儿的发病次数，得出三伏天治疗使哮喘发作次数减少明显优于三伏天后至10月期间敷贴。罗予晓[43]比较了三伏和冬至日同时敷贴、三伏日敷贴、冬至日敷贴以及不择时敷贴的效应差异，结果表明夏季三伏和冬至同时穴位贴敷能更有效地预防咳喘和减轻临床症状与体征。
除了敷贴时间节点的选择有讲究，穴位敷贴次数不同，治疗的远期疗效也会有所差异。黄冬娥[44]将哮喘患者分为三组：三伏组于初伏、中伏、末伏的第1天分别灸治1次；三九组于一九、二九、三九的第1天分别灸治1次；日常组在除三伏、三九以外的日常时间进行贴敷治疗。且取穴：第1次用大椎、风门、肺俞，第2次用定喘、膈俞、脾俞，第3次用大椎、肾俞、心俞。治疗持续3年，经统计表明，治疗持续时间越长，疗效越明显。
2.5 穴位敷贴刺激手法的选择
穴位敷贴传统方法是将药饼固定于穴位上，通过药物自身的辛温发散作用将药性渗透至人体，从而达到治疗效果。目前临床在此基础上，除了加入芳香走窜的引药之外，还会增加刺激手法以促进药物的渗透和起效，如热敏灸法、离子导入法等。热敏灸法可以通过加热，使皮肤毛孔扩张，毛细血管内血流增快，因此能够加快药物的吸收，提高疗效。付勇[45]通过对比热敏腧穴穴位敷贴与传统腧穴穴位敷贴治疗支气管哮喘（慢性持续期）患者的疗效差异,发现治疗效果上热敏腧穴穴位敷贴优于传统腧穴穴位敷贴。而离子导入法[46]是经微小电流通过以增加药物的透皮性的一种技术。在电迁移和电渗的作用下．离子导入法增加了带电及中性化合物的渗透。吴杰[47]通过对比敷贴联合使用离子导入法治疗哮喘和传统敷贴法，得出中药敷贴联合离子导入技术能更好地减少哮喘发作次数、减轻病情程度、提高临床疗效的结论。
3 穴位敷贴治疗哮病的展望
穴位敷贴治疗支气管哮喘是中医整体观念、天人相应理论在外治法中的具体体现，其在防治疾病的同时，调节机体内的阴阳平衡，扶正祛邪，“正气存内，邪不可干”，减少患者复发几率和并发症的出现，提高患者的生活质量。
穴位敷贴治疗支气管哮喘疗效明显，操作简便，副作用低，价格低廉，被越来越多的患者了解和接受。敷贴疗法发展迅速，除了单纯药饼敷贴之外，还新增了热敏灸敷贴法和离子导入敷贴法等，以增加药物透皮吸收率。但目前穴位敷贴还存在亟待改进的方面。①每次敷贴的持续时间有待统一。敷贴时间过短，药物不能充分吸收，导致效果不显著；而敷贴时间过长，又会对患者皮肤造成损伤。临床实验研究表明，皮肤反应强弱程度与疗效之间不存在明显差异；反而，敷贴时间过长而产生水泡及皮肤破损，会给患者带来痛苦和不必要的瘢痕。因此最佳敷贴时间以敷贴后皮肤潮红、有微热痛感为宜[48]，但由于患者身体状况各不相同，治疗时间难以把握，导致治疗效果有所差异，有待在今后工作中进行统一。②疗效评价标准不统一。由于治疗次数、持续时间、敷贴药物组成及配比等目前尚没有统一的标准，且目前穴位敷贴多用于对支气管哮喘缓解期患者的治疗上，以观察远期疗效为主，因此不能以既定的标准统计和评价远期疗效。③药饼制作规范化需改进。除了药物的配比及调和有待进一步改善，还需开发更多的促渗透剂或促渗方法以提高药物疗效。穴位敷贴有“简、便、验、廉”的特征，希望外治法在支气管哮喘的治疗上进一步完善和发展，为支气管哮喘病人带来福音。
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课题项目：
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院院级课题；课题名称：“伏九贴”与“三伏贴”对支气管哮喘治疗临床疗效的比较；课题编号：yykj201305
作者简介：
刘雨晴（1991-），女，中医临床七年制学生；上海中医药大学。
姚亮，女，副主任医师，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院呼吸科
通讯作者：
杨佩兰，女，主任医师，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院呼吸科
论文作者:刘雨晴,姚亮,杨佩兰, 通讯作者
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/11
标签：穴位论文; 支气管哮喘论文; 哮喘论文; 患者论文; 疗效论文; 药物论文; 芥子论文; 《中医学报》2015年8月论文;