句容市人民医院（江苏大学附属句容医院）神经内科 江苏省镇江市 212400
摘要：[目的]探索总分10分的A2DS2评分预测急性缺血性卒中相关肺炎（SAP）的可行性；[方法]2014年3月～2016年3月连续入组在我院神经内科病房住院的AIS汉族患者，收集入组人群的人口统计学资料和检验结果，计算 A2DS2评分，统计住院期间SAP发生率，通过受试者工作曲线（ROC）来确定 A2DS2预测SAP发生的最佳敏感度和特异度，通过二分类logistic回归确定与发生SAP相关的危险因素；[结果]入组AIS患者SAP发生率为18.2%，二分类logistic回归分析提示A2DS2评分（OR 1.59，95%CI：1.42~1.68，P＜0.05）是SAP发生的独立危险因素，A2DS2评分预测SAP最佳截断点为4.5分对应的敏感度和特异度分别为0.8和0.844；[结论] A2DS2评分是一个预测AIS住院患者SAP发生的有效风险评分工具。
关键词：急性缺血性卒中；卒中相关肺炎；A2DS2评分
卒中相关肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者早期死亡的主要原因之一，并导致住院时间延长和住院费用大幅增加[1]，早期识别这些高危人群有助于早期采取干预措施，既往研究已经确定了与SAP独立相关的危险因素，如高龄、卒中严重程度、吞咽困难、糖尿病、卒中部位等，这些危险因素被转换成不同组合的SAP预测量表[2-3]，然而在临床实践中一直没有公认可靠的评分系统，总分为10分的A2DS2评分[4]来源于柏林卒中注册队列研究的数据，该人群中发现A2DS2评分可以有效筛查SAP高危人群，应用前景良好，我们旨在验证A2DS2评分是否适用于我国SAP患者。
1资料与方法
1.1 一般资料 连续入组2014年3月～2016年3月在我院神经内科病房住院的在本地居住的AIS汉族患者，入组人数共165例。入组标准：（1）年龄大于18岁；（2）卒中发病7天内入院；（3）急性缺血性脑卒中诊断参照1995年第四届全国脑血管会议制定的脑血管病诊断标准，均经头颅CT或MRl证实。排除标准：A2DS2评分任何一项缺失者被排除在外。研究对象对治疗均知情同意。住院期间并发SAP，参照中国专家共识标准，排除卒中前就存在的肺炎，同时排除某些与肺炎相近的疾病如肺结核、肺肿瘤、肺栓塞等。
1.2 方法 A2DS2评分标准：年龄≥75=1分，心房颤动=1分，吞咽困难=2分，男性=1分，卒中严重程度：美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）0-4=0分，5–15=3分，≥16=5分。
自制表格收集以下资料：（1）年龄和性别；（2）AIS相关危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、心房纤颤、冠心病、卒中史、目前吸烟、过度饮酒；（3）卒中严重程度，采用NIHSS评分；（4）吞咽困难（通过饮水试验证实）；（5）卒中亚型：根据牛津郡社区卒中分型标准（OCSP）；（6）头颅CT或头颅磁共振资料。
1.3 统计学处理 运用SPSS 18 统计软件包对数据进行处理。计量资料以x±s表示，两组之间比较用独立样本t检验；计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验，再将有统计学意义的变量进入二分类Logistic回归方程，计算其比值比（OR）和可信区间（CI），最终得出与SAP相关的变量，利用受试者工作曲线（ROC）预测SAP的敏感度和特异度，选择最佳敏感度和特异度的截断点。以 P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 SAP组与非SAP组基线特征
165例患者中共有30例患者发生SAP，发生率为18.2%。SAP组A2DS2评分、NIHSS、吞咽障碍、糖尿病、心房颤动比例明显高于非SAP组；而两组的年龄、性别、卒中史、冠心病史、高血压、高脂血症、过度饮酒、目前吸烟、OCSP分型无统计学差异（P均＞0.05），见表1。
2.2 Logistic回归分析结果
使用Logistic二元回归分析（因变量为SAP，其他各项为协变量，使用enter法），结果显示，A2DS2评分、吞咽障碍、入院NIHSS是影响SAP发生的因素（P<0.05），其他各项指标对SAP无显著的影响，见表2。
2.3 A2DS2评分预测SAP的敏感度和特异度
A2DS2评分能够很好的预测SAP（曲线下面积 0.76，95%CI：0.71-0.79，P＜0.010），在截断值为4.5分时有较高的敏感度和特异度，对应的敏感度和特异度分别为0.8和0.844。
3 讨论
我们研究结果表明A2DS2评分对SAP有良好的预测价值，A2DS2评分虽来源于柏林患者大型卒中注册研究，但我们研究结果证实该评分工具同样适用于中国人群，与本研究4.5分的最佳截断点类似，Li Y等也证实了在A2DS2截断值为5分时有较高的敏感度和特异度，同时还发现该评分还与SAP病情严重程度呈正相关[5]，因此A2DS2评分同样可以用来识别SAP高危患者。
研究明确SAP是卒中后死亡和预后不良的一个重要危险因素，对SAP筛查出的高危人群预防性使用抗生素或可改善患者预后，然而一项系统评价显示早期预防性使用抗生素并未改善患者的预后[6]，这可能归因与入组中包含过多的SAP低危患者，因此我们可以通过A2DS2评分来识别SAP高危人群，将这些高危人群纳入预防性应用抗生素研究或可得出阳性结论。
回归分析发现SAP与A2DS2评分、NIHSS、吞咽困难独立相关，该结果不难解释，NIHSS分值越高代表患者的神经功能缺损越重，患者发生SAP的风险越高，危重患者的免疫抑制可能是发病机制之一，卒中后吞咽困难是卒中后最常见的并发症之一，吞咽困难与SAP发生率及卒中死亡率密切有关，可能由于大脑、小脑或脑干部位卒中影响正常的吞咽功能，损伤面部、嘴唇、舌头运动控制力和咽蠕动协调性，同时继发认知功能障碍也会影响对吞咽功能的控制力，这些病理生理改变增加了吸入性肺炎的发生率。
总之，我们的研究前瞻性验证了在AIS患者中使用A2DS2评分可以筛查易感SAP者，它将有利于早期对这些患者进行早期干预，减少SAP的发生。
表1 SAP组与非SAP组相关指标情况
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基金项目：镇江市社会发展指导性项目（FZ2015069）；句容市民生科技计划项目（SF2016379981）
参考文献：
[1] Wang PL，Zhao XQ，Wang YL，et al.The impact of in-hospital pneumonia on the risk of in-hospital and long-term mortality in patients with acute ischemic stroke[J].Zhonghua Nei Ke Za Zhi.2013，52（7）（11）：554-557.
[2] Harms H，Grittner U，Droge H，et al.Predicting post-stroke pneumonia：the PANTHERIS score[J].Acta neurologica Scandinavica，2013，128（5）：178–184.
[3] Ji R，Shen H，Pan Y，et al.Novel risk score to predict pneumonia after acute ischemic stroke[J].Stroke，2013，44（3）：1303–1309.
[4] Hoffmann S，Malzahn U，Harms H，et al.Development of a clinical score（A2DS2）to predict pneumonia in acute ischemic stroke[J].Stroke，2012，43（7）：2617–2623.
[5] Li Y，Song B，Fang H，Gao Y，et al.External Validation of the A2DS2 Score to Predict Stroke-Associated Pneumonia in a Chinese Population A Prospective Cohort Study[J].PLoS One，2014，9（10）：e109665.
[6] van de Beek D，Wijdicks EF，Vermeij FH，et al.Preventive antibiotics for infections in acute stroke：A systematic review and meta-analysis[J].Archives of neurology，2009，66（9）：1076-1081.
论文作者:王益,刘丽华,陈绪才,王国成,吴海燕
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第28期
论文发表时间:2018/11/30
标签：评分论文; 卒中论文; 患者论文; 敏感度论文; 发生论文; 缺血性论文; 异度论文; 《中国误诊学杂志》2018年第28期论文;