高志忠
（辽宁省丹东宽甸满族自治县宽甸中心医院骨科 辽宁 丹东 118200）
【摘要】 目的：评价切开复位内固定对波及关节之跟骨骨折的治疗效果。方法：应用跟骨重建铁板或克氏针对26例30侧跟骨骨折手术治疗。骨折分型采用Sanders分型法，30侧骨折中25侧获随访，随访时间6～25个月．结果：按Maryland评分标准评价术后功能，本组25例骨折中，优9侧，良14侧，可2侧，优良率90.2％。结论：对于后关节面有移位的跟骨骨折应考虑行切开复位内固定。
【关键词】 跟骨；骨折内固定；钢板
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）15-0201-02
跟骨骨折累及距下关节的治疗效果一直不甚理想[1]，常有患足易疲劳、疼痛、行走困难等后遗病残而影响患肢功能。笔者自2010年5月以来，对26例30侧跟骨骨折进行了开放复位内固定治疗，疗效满意。
1.临床资料
1.1 一般资料
26例患者中，男19例，女7例；年龄19～54岁，平均年龄34.5岁。其中单侧骨骨折22例，双侧4例。所有意者术前均行双侧跟骨的侧位、轴位以及CT扫描。
1.2 骨折分型及治疗方法
30侧骨折按Sanders CT分类法[2]分型：Ⅱ型8侧，Ⅲ型17侧，Ⅳ型5侧。
本组共对30侧跟骨骨折行开放复位内固定治疗，内固定方法包括重建钢板18侧、克氏针12侧。
1.3 手术方法
硬膜外麻醉下作跟骨外侧。“L”切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，注意保护切口附近的腓肠神经。牵开腓骨长，短肌腱可达距跟关节，清除跗骨窦内软组织，暴露后关节面，必要时可掀开跟骨外侧壁骨折块，自前下方插入一小骨膜剥离器，将其向上撬动，即可见关节面被向上顶起。使跟骨后关节面与距骨后关节面恢复平行，外翻跟骨结节，矫正结节块与载距突位置关系，恢复跟骨内侧壁的完整性，进一步整复跟骨中关节面、前关节面。恢复Gissabs，与Bǒhier角。术中拍片或C型臂观察证实确已达复位满意后用重建钛板或克氏针固定。如关节复位后在其下残留空隙大时，则用髂骨块填塞，使之撑起关节面．如果骨折粉碎严重，难以达到关节面解剖复位时，用钢板维持跟骨基本形状，可一期融合距下关节，术后用短腿管形石膏固定患足于略跖屈位。3～4周后拆除石膏。X线检查骨折愈合后可逐步负重行走。
手术并发症 术后切口渗血较多，故除术中放置引流条外。对切口应注意及时更换敷抖以保持切口的干燥清洁．本组3例于术后拆线时局部刨口裂开，经换药约1个月创口愈合。
2.结果
30例骨折中25侧获随访，随访时间6～25个月，平均15.8月。
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患足功能 按Maryland足部评分系统评价术后功能：本组25侧骨折中，优9侧，良14侧，可2例，优良率90.5％。
3.讨论
对跟骨关节内骨折的治疗，多年来一直存在争论，由于缺乏同一的分类方法和术后评价标准，各种治疗方法都有各自的优缺点，文献报告的疗效有较大的差异。同一型骨折，由于骨块和移位不同，会有明显不同的治疗结果，近十年来，在治疗跟骨骨折的主要进展之一是采用了CT分类法[3]．即SANDER分类法，在手术方法上的改进以及内固定器械的不断改进，各种专用钢板的出现，使固定更加稳定。当然，解剖复位，坚强固定只是获得良好功能的一个重要方面。跟骨骨折复杂多样，针对每一个个体患者在选择治疗方素以及实施过程即将各种可能影响最后功能恢复的因素全面考虑，避免各种并发症的发生或减至最小。
3.1 在暴力作用下，将跟骨分为两部分，即后外侧部与前内侧部，每个骨折块包含大小不同的关节面，一般情况下，前内侧部即载距突部保持原位，与距骨保持正常关系，而后外侧的跟骨结节都向外侧和近侧移位。暴力继续作用则衍生出各种类型的跟骨后关节面粉碎骨折类型。跟骨在骨折后其长度改变一般较小，受影响最大的是跟骨的高度和宽度，尤以跟骨后半部为明显，而对跟骨的前半部影响较小。跟骨骨折的理想复位，要求达到恢复距骨正常的长度、宽度、高度；恢复跟距关节面、跟骰关节面的正常关系；恢复正常的Cissane,s角 和Bohler，Cissane,s角 和Bohler，角与临界角[4]。
3.2 充分显示跟骨骨折的病理解剖，单纯跟骨侧位片是不够的，应常规拍轴位片及CT片，侧位片仅可显Cissane,s角 和Bohler，s角，轴位片有助子发现跟骨内侧壁外侧壁、载距突的移位情况。后关节面的骨折移位情况用Cissane,s角 和Bohler，角与临界角来推断是不准确的，应做CT扫描，按按Sanders分类法分型，有助于准确的了解关节面损伤情况，有助于准确地选择治疗方法。
3.3 手术时闻：一般在伤后3～7d手术。局部存在较严中的术肿和张力性水泡，手术延迟至伤后10～14d。如果局部肿胀严重或形成骨筋膜闻室综合征者则急诊手术。
3.4 为便于暴露与复位，可将外侧壁骨片掀起，辨清关节面骨折情况，首先，跟骨结节向后下牵引，纠正跟骨结节内翻与跟骨短缩，恢复跟骨内侧壁的完整性，用克氏针维持复位，然后，用骨膜剥离子插入到塌陷骨折块的下面往上撬，在直视下将移位的后关节面骨折块复位．在复位后关节酉的同时要注意后关节面与距骨后关节面、跟骨前突与骰骨的关系。
3.5 骨折复位且用克氏针临时固定，拍片或C型臂证实复位满意后，如用跟骨重建钢板，则应选择螺钉的有效固定点，螺钉应固定在未碎裂的骨折块上，或通过钢板固定到对侧的距突或内侧壁的完整骨折块上，通常三点最为重要，即后点-跟骨结节，内侧点-载距突，前点-跟骨前突或彀骨，应直对载距突结节拧入一枚螺钉，使塌陷的后关节面得到有效的支撑与固定，螺钉的长度要足够长，确保穿过对侧骨皮质。如选用克氏针固定，横断面上用两枚克氏针交叉固定，即分别自跟骨结节向前至跟骨前突与载距突，另两枚在矢状面上自跟骨结节向前上贯穿固定后关节面至距骨。
3.6 严重粉碎骨折，切开难以达到关节面解剖复位，可一期关节融合术，有的骨缺损可植骨，用重建钢板恢复并维持跟骨基本外形。用一枚骨圆针白跟骨结节到距骨贯穿固定。本组有2例属SandersIV型，即用该法一期檀骨关节融合，半年后随访，行走有力无疼痛，步态无明显影响。
3.7 如骨折压缩严重，跟骨中间骨缺损较多，复位后空腔较大，可使用骨移植，人工骨、同种骨、自体骨移植．应用CT扫描了解后关节面的损伤程度，进行Sanders分类法分型，对后关节面塌陷、移位骨折采用切开复位内固定已成为一种为大家所认可的治疗方法。Lynn[5],认为波及关节面的跟骨骨折的最后临床结果与Bohler角、Gissane角减少无关，而与跟骨后关节面损伤的严重程度有关，以往用Bohler’s角、Gissane，s角来判断跟骨骨折严重程度、是否选择切开复位和评估手术治疗效果是不够全面的。作者认为对跟骨侧位片与轴位片Bohler’s角或Gissane’s减小与跟骨宽度增加的患者，应常规CT扫描，Sanders分类属Ⅱ、Ⅲ、IV型者应选用切开复位内固定。
【参考文献】
[1]毛宾免．足外科学．北京：人民卫生出版社，1992，140.
[2]SandersR,Fortin P,Dipasquale T et ai.Operative treatmentin120 displaced intraarticula calcaneal fracture:Results using apoeognostictomography scan classification.clin orthop,1993,290:87.
[3]王亦聪骨与关节损伤(第三版)．北京：人民卫生出版社，2002，1144.
[4]俞光荣，梅炯 朱辉等．有关跟骨骨折复位与内固定的应用解剖．中国临床医学杂志，2000，24.
[5]Lynn AC.intraarticularcalcaneal fractu-res. Ciin Orthop,1993,290:47-53.
论文作者:高志忠
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第15期
论文发表时间:2016/6/22
标签：关节论文; 钢板论文; 分类法论文; 术后论文; 侧壁论文; 切口论文; 手术论文; 《医药前沿》2016年5月第15期论文;