苏同启 （吉林长春中医药大学附属医院 130117）
【摘要】目的 探讨小骨窗开颅术和大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血的方法和疗效。方法 回顾分析我院2009年10月至2012年4月收治的158例高血压脑出血患者临床手术治疗资料，其中小骨窗开颅术67例，大骨瓣开颅术91例。结果 本组158例患者，出院时GOS分级：Ｉ级32例， Ⅱ级25例，Ⅲ级61例，Ⅳ级24例，Ⅴ级16例，死亡率为20.3%。结论 二种手术方式各有其相对应的适应证，根据患者病情选择不同手术方式治疗高血压脑出血对于术后患者病情恢复、减少并发症有重要意义。
【关键词】高血压脑出血 小骨窗开颅术 大骨瓣开颅术
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）33-0034-01
高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是指由于高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致的原发于脑实质内的、非外伤性出血[1]。高血压脑出血约占脑血管疾病的20％ ～30％，是一种多发病、常见病，其病死率在脑血管疾病中排首位，约占43％～51％[2]。目前认为外科规范化治疗的效果优于内科规范化治疗已形成共识[3]，手术方式多样，本文回顾性分析我院2009年10月至2012年4月收治的158例高血压脑出血患者临床手术治疗资料，探讨小骨窗开颅术和大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血的方法和疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文选取我院2009年10月至2012年4月收治的158例高血压脑出血患者，其中86例男性患者，72例女性患者，年龄为34-88岁，平均年龄为55.2岁。在人院时患者血压为140～220／90～155mmHg，均有明确的高血压史。入院时按GCS评分：3-9分4l例，10-l2分72例，13-15分45例，人院时均有偏瘫，合并失语49例，双侧瞳孔正常71例，单侧瞳孔散大62例，双侧瞳孔散大25例。患者入院时给予常规的SCT检查发现，有69例患者为基底节区出血，31患者为皮层下出血，23例患者为丘脑出血，26例患者为脑室出血，9例患者为小脑出血。
1.2 方法
1.2.1 选择不同手术方式的标准
小骨窗开颅术：适用于于血肿量中等或较小(30—50 m1)而未有脑疝形成的患者。大骨瓣开颅术：适用于高血压脑出血患者已出现意识障碍，血肿造成明显的脑组织受压，中线结构移位明显(>1.5cm)，血肿量较大(>50ml)，尤其是单侧瞳孔散大的病例。
1.2.2 手术方法
小骨窗开颅术：根据头颅CT进行定位显示血肿位置，选取血肿最大层面，在尽量避开皮层功能区的前提下以最小接近颅骨距离和最大出血面积的CT层面作为手术切口中心点。全麻后根据手术切口中心点，作长5cm的头皮直切口，钻孔扩大成直径3～4cm的骨窗, 手术在显微镜下操作，放射状切开硬脑膜，用脑针行电凝皮层穿刺证实血肿后将皮层沿非功能区或脑沟分开，直达血肿腔，用小吸引器仔细清除血肿[4]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆待止血彻底后，12F硅胶引流管于血肿腔内，贴敷止血纱布于血肿腔壁。大骨瓣开颅术：大骨瓣开颅在于接近血肿的非功能区，血肿部位在基底核区的可经颞叶皮层或侧裂人路，切开脑皮层后在直视下由浅人深地清除血肿，确定止血。
2 结果
本组手术病例158例，术后并发呼吸道、泌尿道感染者47例，行气管切开者32例。出院时GOS分级：I级32例。Ⅱ级25例，Ⅲ级61例，Ⅳ级24例，V级16例；其中术中无死亡病例，11例为术前双侧瞳孔散大患者，死亡率为20.3%。
3 讨论
高血压脑出血的治疗效果一直神经内外科争论的焦点。迄今为止，临床上还没有可以极大地改善高血压脑出血预后、降低病死率及致残率的防治措施。HICH外科治疗的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。外科治疗的适应证、手术时机和手术方法没有统一的标准和认识，但高血压脑出血外科治疗的确切疗效已得到临床验证[5，6]。目前其主要手术方式有大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、立体定向或B超/CT/MRI引导下血肿抽吸术、神经内镜手术、神经导航辅助微创手术、侧脑室引流术。笔者认为手术方式的选择既要考虑病情的需要，也要考虑医疗单位的条件及术者的特点，要针对不同的患者选择个性化的手术方式，不能强调某一种术式一定最优。
大骨瓣开颅血肿清除术：其优点为可以在直视下清除脑内血肿及液化坏死的脑组织，可彻底止血，充分内减压并有效降低颅内压，减少因高颅压引起的继发性脑损伤，并改善脑血流和脑组织氧分压，减轻脑组织缺血程度，该手术对术者及手术设备要求相对较低。其缺点是手术手术创伤大、术程时间长、出血多，术后水肿反应重，恢复时间长，易出现并发症，去骨瓣者恢复后还需进行颅骨修补。
小骨窗开颅血肿清除术：该术式根据病灶特点而设计手术入路，兼有血肿抽吸引流术和大骨瓣开颅血肿清除术的两种术式的优点，既能达到微创的目的，又能在直视下清除血肿，入路简捷、切口小，可减少手术创伤及术中出血，还能减少对脑组织的过度牵拉，减轻创伤性脑水肿和继发的神经功能损害[7]，对患者的外观影响亦较小。其缺点为该手术要求术者必须具备丰富的显微手术经验，对手术器械的要求也相对较高，不能对脑组织肿胀明显的情况进行有效减压，以致减压效果不足，术后基底核区、颞叶、额叶水肿明显，中线结构不能明显回复[8]。
综上所述，笔者认为对需外科治疗的高血压脑出血患者应该遵循个体化、一体化的治疗原则。根据患者的具体实际情况、医疗单位的条件及术者的特点选择相应的手术方式对患者术后的病情恢复、减少并发症有重要意义。
参考文献
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论文作者:苏同启
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-8
标签：血肿论文; 脑出血论文; 手术论文; 患者论文; 高血压论文; 皮层论文; 外科论文; 《中外健康文摘》2013年第33期供稿论文;