多数急性阑尾炎的诊断以转移性右下腹痛或右下腹痛、阑尾部位压痛和白细胞升高三者为决定性依据，典型的急性阑尾炎（约占80%）均有上述体征，易于据此做出诊断[1]。Velanovich和Satava提出，外科医生误诊率（阑尾切除术中发现阑尾正常的百分比）与穿孔率（阑尾切除术中发现阑尾穿孔的百分比）成反比[2]。他们认为外科医生有责任在疑似阑尾炎时尽快手术，尽可能减少穿孔率，代价是出现较高的误诊率。然而，在临床经验丰富的外科医生中误诊率和穿孔率都控制在一个比较低的水平，因此，熟知急性阑尾炎诊断过程中的各项临床指标显得尤为重要，比如症状、体征（试验）、实验室及影像学检查等各项指标。
一、症状
1.腹痛
腹痛是急性阑尾炎最常见的症状，约有98%急性阑尾炎病人以此为首发症状。70%以上急性阑尾炎病人具有转移性右下腹痛的典型症状。慢性阑尾炎急性发作时基腹痛大多超始即在右下腹部。有时阑尾穿孔以后，由于腔内压随之减低，自觉的腹痛也可突然消失，但腹膜刺激征依然存在，甚或加重，体温、脉搏等全身症状也更加恶化，而且不久将重新感到腹痛。吵闹啼哭往往是婴幼儿腹痛的表现。
2.厌食、纳差
食欲减退，不思饮食是急性阑尾炎病人常见的表现。
3.恶心、呕吐
恶心、呕吐一般仅见于急性阑尾炎病程的早期，可能由于反射性的胃痉挛；偶然于病程晚期亦见有恶心、呕吐者，则多由腹膜炎所致。呕吐是急性阑尾炎常见的症状，当阑尾管腔梗阻及炎症程度较重时更为突出。呕吐与发病前有无进食有关。阑尾炎发生于空腹时，往往仅有恶心；饱食后发生者多有呕吐；当阑尾感染扩散至全腹时，恶心呕吐可加重。
4.发热
急性阑尾炎病人常有发热，但寒战极为罕见。体温通常在37.5~38℃而很少超过38.5℃，偶尔体温高于38.5℃者，亦多表示已有腹膜炎或栓塞性静脉炎等并发症；但需注意，小儿急性阑尾炎时其体温常可高于38.5℃[3]。
5.发病时间
在一项阑尾炎自然病程研究中，统计到非穿孔性阑尾炎病人变诊前出现症状的平均时间为22小时，而穿孔性阑尾炎病人平均为57小时[4]。一般情况下，症状持续24小时以上的病人应考虑阑尾穿孔。
二、体征
1.压痛
急性阑尾炎最主要和典型的体征是右下腹固定性压痛。压痛点位于麦氏（Mc Burney）点或其附近，即右侧髂前上棘与脐连线的外侧1/3处。根据压痛的轻重判断病人阑尾炎症程度，当应注意老年体弱或是肥胖体型的病人其炎症有时即使很重，但压痛可能比较轻微。腹部轻度压痛，病人只回答疼痛；腹部中度压痛，同时面部有表情变化；腹部重度压痛，身体有震动或呼叫。
2.反跳痛
亦称Blumberg征，即用手指在病灶部位渐次缓慢向深部压迫，然后迅速放松手指，病人常感剧烈疼痛，则为阳性。身体肥胖和腹肌发达的病人，或阑尾位置较深且处于盲肠后位时，腹痛之压痛可能不显著，但反跳痛可能为阳性。另外，还可以采用轻叩痛的方式（即手指轻轻敲打腹壁）探知病人有无反跳痛，如病人轻叩时疼痛加剧则为阳性。轻叩痛能探知病人轻度的反跳痛，且能减轻病人在反跳痛试验中的痛苦。
3.肌紧张
肌紧张是比较客观的临床表现，一般出现在压痛部位，右下腹肌紧张是急性阑尾炎最恒定的体征，即使没有其他症状和体征，右下腹肌紧张存在时都应怀疑阑尾炎。
4.直肠内触痛
即直肠指诊时按压右前壁有疼痛。如阑尾位置较低而在盆腔内者，腹壁压痛可能不明显，而直肠指诊往往可以发现直肠右前壁有触痛。
5.各种试验体征
5.1 结肠充气试验，亦称Rovsing征，即深压病人左下腹部降结肠处，病人感到阑尾部位疼痛。病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。
5.2 腰大肌试验，亦称Psoas征，即病人左侧卧，右腿伸直并过度后伸时阑尾部位出现疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌的前方，盲肠后位或腹膜后位。
5.3 闭孔内肌试验，亦称Obturator征，即病人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。
5.4 咳嗽试验 亦称Soveci试验，即病人左侧卧位，压迫右半结肠肝曲，令病人咳嗽或行深呼吸，若阑尾区疼痛加剧为试验阳性。
5.5 呼吸疼痛试验，亦称强力闭呼试验或Valsalva试验，即令病人仰卧位深吸气并鼓腹屏气20~30s，然后在紧闭声门的同时迅速呼气，呼气同时感觉右下腹疼痛者为阳性。
5.6 睾丸回缩试验，亦称La Rogue征，即压迫麦氏点压痛区，可见右睾丸回缩，移去压迫，睾丸回原状。坏疽性阑尾炎常为阳性。
5.7 Aaron征，即急性阑尾炎时压迫病人麦氏点引起上腹部疼痛或不适即为阳性。病人取仰卧位，检查者用手压迫病人右下腹，病人感觉上腹或中上腹部的原发疼痛加剧为阳性。在急性阑尾炎的早期（腹痛没有转移到右下腹时），按压麦氏点可引起病人的上腹或中上腹部疼痛或不适。
5.8 Beck试验，即病人仰卧位，医生轻轻触扪右下腹遇有肌抵抗时进行深压迫，若疼痛突然加剧则为试验阳性。此法适用于老年与肥胖腹肌紧张不明显的病人。
5.9 Rosenstein试验，病人左侧卧位时如压迫阑尾压痛点则较仰卧时疼痛明显，判定为试验阳性。反之如左侧卧位时疼痛反而减轻，则应考虑为移动性盲肠症。
有研究表明，结合咳嗽试验和呼吸疼痛试验可以提高早期急性阑尾炎的诊断水平[5]。
三、实验室检查
1.白细胞计数
90%的病人常有白细胞计数增多，一般在（10~15）×109/L；但年老体弱或免疫功能受抑制的病人，白细胞不定增多，甚至反而下降。当白细胞数高于20×109/L时大多表示已有穿孔、腹膜炎或门静脉炎等并发症存在[3]。
2.中性粒比
白细胞增多常伴有核左移，即中性多形核细胞数增高（达80%左右）。一项3392例急性阑尾炎病例的回顾性研究显示粒细胞计数与淋巴细胞计数的比例>4.8与阑尾穿孔明显相关[6]。
3.C-反应蛋白
C-反应蛋白水平对复杂性阑尾炎病人的诊断较为重要[7]，但对急性阑尾炎病人的治疗决策影响较小[8]。
4.总胆红素
研究显示血清总胆红素>1.0mg/dl（17umol/L）与阑尾穿孔具有显著相关性[6]。
5.降钙素原
降钙素原在急性阑尾炎中的诊断准确性低于C-反应蛋白和白细胞计数，但在确定复杂性阑尾炎中有更好的诊断价值[9]。
四、影像学检查
1.超声
B超采用加压探测法，将四周肠内气体驱开而阑尾形态不变。阑尾充血水肿渗出在B超显示下呈低回声管状结构，较僵硬，其横切面呈同心圆似的靶样显影，直径>7mm，是急性阑尾炎的典型图像，准确率高达95%左右。超声检查对急性阑尾炎疑诊病人有较高的诊断价值，而且可以避免放射暴露[10]。但是一项关于539例儿童急性阑尾炎回顾性研究显示，右下腹超声对儿童急性阑尾炎穿孔的检查准确率较低[11]。
2.CT
CT可显示阑尾周围软组织块影及其与邻近组织的关系，因此仅用于发现阑尾并发阑尾炎性肿块或脓肿时。急性阑尾炎可因局部炎性反应使回肠末端出现局部扩张，称作"前哨袢"（sentinel loop）。阑尾周围脂肪条束征，是指阑尾炎性改变造成周围脂肪组织充血、水肿，CT扫描示阑尾周围脂肪影模糊、密度略高于正常。Moteki等提出阑尾腔内积液宽径大于或等于2.6mm可作为诊断阑尾炎的标准[12]。
CT检查是急性阑尾炎诊断最准确的检查方式但有一定的放射性；超声在急性阑尾炎诊断过程可以减少CT的应用[13]。超声用于急性阑尾炎疑诊或排除诊断的初始检查，阑尾CT用于较复杂的情况[14]。
五、介绍Alvarado评分标准
联合应用改良Alvarado评分和CT影像有助于判断成人急性阑尾炎的病理类型，从而指导临床合理制订治疗策略。纳入病人体温、白细胞计数、中性粒细胞比例、MAS得分、周围脂肪条束征和腔外气体等6个因素进入成急性阑尾炎病理类型的判别函数，准确区分急性单纯性阑尾炎和急性坏疽性阑尾炎[15]。
Alvarado评分标准
注：评分分值≥7分需积极手术治疗，5~6分严密观察，随时可能进展成≥7分而考虑手术，如分值≤4分，仅进行一般观察。此法用于儿童时可用“阵发哭吵、腹痛”及“腹胀压痛”替代“转移性右下腹痛”及“右下腹压痛”进行改良评分。
一个关于儿童急性阑尾炎穿孔新的高风险预测模式，包涵体温、C-反应蛋白、超声下阑尾清晰显示、阑尾大小及腹腔积液等声像因素，有助于预防因阑尾穿孔导致长程住院等情况的发生[16]。
但是，医师的临床查体仍是急性阑尾炎疑诊病人最好的诊断手段[17]。另为，掌握腹腔镜阑尾切除术这一技术后的医师可能更倾向于积极处理急性阑尾炎疑诊病人。
参考文献：
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论文作者:胡显桥,董娟娟
论文发表刊物:《健康世界》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/20
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