刘鲲
（贵阳市第四人民医院 ；贵州贵阳550000）
【摘要】 冠心病是老年人的多发病，常见病。血脂代谢异常是冠心病的最主要危险因素，近年来，他汀类药物在冠心病患者中应用的大规模随机对照临床试验结果已经证实了它的降脂治疗，尤其是对低密度脂蛋白胆固醇降脂治疗可以使高危患者的心血管疾病风险显著减少，同时能改善患者预后，是冠心病防治的一项重要措施。本文就临床上他汀类药物治疗老年冠心病的情况进行简单阐述。
【关键词】老年冠心病；他汀类药物；临床效果
老年人的冠心病临床表现多有其自身特点。胆固醇升高的冠状动脉粥样硬化老年冠心病患者日益增多，主要表现在总胆固醇（TC）升高、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低，高敏C-反应蛋白升高等[1]。他汀类药物通过血脂调节作用，减少冠心病危险和减慢冠心病发展的作用。
1 老年冠心病临床特点
老年人的生理变化决定了血脂水平的变化。随着年龄增长，老年人饮食摄入量减少、肝脏合成胆固醇能力下降、基因和环境等因素，都与脂代谢变化密切相关。流行病学调查显示，60岁以前人TC、LDL-C和甘油三酯(TG)水平随年龄增加逐渐升高，70岁以后逐渐下降。在这一过程中，HDL-C水平相对稳定，但抗氧化能力减弱。老年人的血脂异常多表现为TC和LDL-C水平轻、中度增高，LDL-C 致动脉粥样硬化的作用增强。因心脏不同程度的退行性改变，使老年人心脏发生血液供应不平衡，神经体液效应减退，对应激反应阈值减低。老年人的CHD具有以下特点：(1)无症状型常见，(2)心绞痛症状不典型，(3)心律失常检出率高，(4)易合并泵衰竭，(5)非Q波型AMI发病率高[2]。
2他汀类药物调节血脂作用
肝脏是合成内源性胆固醇的主要场所。在肝细胞中，胆固醇合成的限速酶为HMG-COA还原酶，它能催化HMG-COA转化成甲羟戊酸( MVA)，MVA最终合成胆固醇。他汀类药物因其结构与HMG-COA相似可竞争性的抑制HMG-COA还原酶，使MVA形成发生阻碍，进而阻碍内源性胆固醇在肝中的合成。同时，肝细胞内胆固醇的降低促使LDL受体蛋白上调，使血浆中大量的LDL经LDL受体途径代谢为胆汁酸而排出体外，从而降低血浆LDL水平。胆固醇合成减少也可促使肝合成载脂蛋白B减少，使极低密度脂蛋白( VLDL)减少，HDL水平升高。[3]
3临床观察
3.1老年冠心病降脂治疗适应证
2013年《成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病( ASCVD) 风险指南》[4]指出ASCVD患者风险的分级以及他汀类治疗强度分级。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆明确指出，若患者年龄＜75岁，无他汀类药治疗禁忌，在健康生活方式调整的基础上启动强化他汀类药治疗;若患者年龄≥75岁，有相对禁忌或药物相互作用影响安全性，可考虑中等强度的他汀类药物治疗。
3.2他汀类药物治疗老年冠心病的临床疗效
近年来，国际上大规模、多中心的临床研究证明，使用他汀类药物进行调脂治疗已经成为防治心脑血管疾病的基本策略。孙玉波等[5]的实验研究表明在服用不同剂量和类型他汀类药物治疗8周后TC、LDL-C水平均不同程度降低。该研究应用较小剂量他汀类药物，即可使绝大部分患者达到LDL-C 水平＜2. 6 mmol /L。其中阿托伐他汀组和辛伐他汀组TC、LDL-C降低显著，TC 降低幅度分别为20. 1%、18. 7%; LDL-C 降低幅度分别为32. 3%和30. 4%。结果还显示对于老年患者标准剂量的阿托伐他汀和辛伐他汀的疗效优于普伐他汀和氟伐他汀，与普通人群的研究结果一致。另外，该实验中各组患者治疗8周后TG水平有下降趋势，平均下降9. 9%，但无显著差异。提示小剂量和( 或) 标准剂量他汀类药物降低TG作用有限，表明对老年人调脂治疗，应根据患者心血管病的危险分层、个体特点和合并用药情况选择疗效好的调脂药物。
3.3他汀类药物治疗老年冠心病的不良反应
他汀类药物目前在临床上的应用比较广泛, 而且有大多数的患者的治疗离不开他汀类药物, 但是关于这种药物的安全性从来都没有一个确切的定论。对于大多数的患者来说, 他汀类药物还是一种选择性较佳的治疗药物, 因为他汀类药物本身的副作用不是很多, 主要是四肢近端肌肉酸痛和短暂性的肝氨酶和血清肌酸酶的增高, 但这并不会引起持续的肝损伤和肌痛。在使用的前三个月, 肝脏酶超出正常值的3倍, 也并不一定是他汀类药物导致的, 还有可能是其他的相关因素造成的,如果被检测出是他汀类药物导致的就应当停止服用。他汀类药物的使用还会引起消化道的不适, 但大多数人能够承受从而继续服用。但老年冠心病患者在使用过程中出现的一些不良反应应加强监测, 保证老年人的生命安全。特别是当老年人在使用后这种药物的过程中出现了以上研究中所表现出来的不良反应时,应及时的做好相关的应对工作, 从而使老年人的病获得尽快的、有效的治疗。
4小结
总之，他汀类药物可安全、有效地用于老年人群，临床上应鼓励有适应证的老年人积极采用他汀类药物治疗。鉴于老年群体的特殊性，应根据患者心血管疾病危险分层及个体特点、患者的整体状况和合并用药情况，充分考虑调脂治疗的利弊，积极稳妥地选择合理的治疗药物，并密切监测不良反应。相信随着临床证据的积累，广大医生将更加积极、规范地给予老年人他汀类药物治疗，从而有效防治心脑血管病，达到改善老年人生活质量、降低死亡率和减少心血管事件的目的。
【参考文献】
[1] 葛均波,徐永健.内科学[M]. 第8版.北京:人民卫生出版社, 2013:220-223
[2] 刘子龙, 康立源. 试论老年冠心病的特点[J]. 江西中医药大学学报, 2015, 27(2):20-21.
[3] 卢世文. 他汀类药物对老年冠心病患者
血脂影响观察和效果分析[J]. 中国实用医药, 2012, 06(33):167-168.
[4] 中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志,2013(5): 390-419.
[5] 孙玉波,严鹏飞,吴媚等.不同他汀类药物治疗老年高脂血症患者的临床疗效 [J].中国老年学杂志,2012,32(1)：143-144
论文作者:刘鲲
论文发表刊物:《医师在线》2016年3月第5期
论文发表时间:2016/6/16
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