衡阳市第三人民医院 湖南 衡阳 421001
【摘要】随着医疗行业的快速发展，越来越多的病例能够得到治疗，人口在增长，大环境下医院的病案统计资料也越来越多，如何整理这些病案统计资料，确保其准确性是需要解决的问题。本文通过分析了影响病案统计资料准确性的因素，并提出相应问题的管理方法，以确保病案统计资料的准确性。
【关键词】病案统计资料；准确性；策略
病案是病人在医院的诊断、治疗全过程的原始记录，它包含了病程记录、检查结果、医嘱等全过程的记录。病案可用于临床、医疗、教学、法律、咨询、保险等各个领域。因此病案的重要性不言而喻，如何确保病案统计资料的准确性是我们必须解决的问题。病案统计资料的准确性影响着诸多方面，例如相关科室工作以及医院的管理及发展。因此分析研究影响病案统计资料的准确性的因素迫在眉睫，而相应的解决管理方法的策略也亟待提出，确保医院病案统计资料的准确有效性。
1 病案统计资料存在的主要问题
1.1病案资料填写的不完整性 一方面是患者填写信息遗漏或错误，另一方面是医院工作人员的疏忽。
1.2病案资料填写的不规范性 医学上是有规定的医学用语。我们患者所明白的大下巴应该记录为下颌前突、青筋暴露应该记录为颈静脉怒张。只有用规范的医学用于记录病案资料才能保证资料的准确性，便于学术交流等一系列活动与研究。
1.3病案资料记录的诊断不准确 从患者入院开始的情况判断到是否进行手术、是否进行病理检查、术前与术后的诊断是否符合、临床与病理诊断是否符合、病案质量甲乙丙的准确判断、病例变化的准确填写等一系列过程的记录都需准确。
1.4入院确诊日期填写不符合实际 医院的诊断有一个三日确诊率，这里的确诊日期是指入院后的明确诊断的具体日期而入院当日的日期，错误的填写必将影响三日确诊的真实性。
1.5对于手术成功后的病人，诊断书上多是写的治愈，这样的记录是不准确的，因为对于手术后的病人，即使手术成功后其主要症状消失，但其严重受损的器官却未能痊愈，所以对于此类病症正确的记录应为好转。
1.6病理原因填写较为笼统 如中毒，未能询问并填写是因为意外中毒或者是误服毒药、投毒甚至是自杀等中毒缘由。
1.7诊断的不规范性 看病是一个由外及内、由表及里、由浅入深的过程，我们的病案首页上反映的是门诊诊断到入院初步诊断再到出院诊断和病理诊断。病理诊断和临床诊断是两个迥然不同的概念，我们切记勿用临床诊断代替病理诊断。
1.8主次诊断的相混淆 我们要明确主要诊断和次要诊断的定义，避免将主次混淆造成诊断结果错误。
1.9治疗结果矛盾 出院的患者未必都是痊愈的患者，但是却有工作人员在病案上将未愈出院的患者携程治愈出院，天壤之别的诊断结果，如何能保证病案统计资料的准确性成为关键性问题。
2影响病案统计资料准确性的因素
2.1病案一级数据来源的不准确性
第一种是医生对诊断标准判定的影响。首先在疾病诊断的填写时是只能填写一个诊断，有些医生认为其必须与出院的第一诊断相一致才算符合，即使与出院第二诊断一致也会认为其实不符合的，为避免麻烦和相应的琐碎事物而更改疾病诊断，造成数据记录与实际不符。其次有些病人的信息仍在查询以待确定中，却被过早的错误认为不符合。另有些医生在填写主要诊断和次要诊断时因种种原因出现错误。再次是病人在转科室时，录入人员将病人的第一出院诊断录入为转科后的诊断，或是将第一出院诊断和转科后的诊断录入次序颠倒，亦或是忘记录入其中的某一部分。最后有些病人并未做过手术或是相应的病理检查，在病案资料上却显示了这些数据，毫无质疑，这样的病案数据是错误的【1】。另外，某些医生不清楚系统程序如何计算诊断确诊日，而错误的填写了手术时间、诊断时间，从而增加了诊断天数，大大的降低了三日确诊率。
第二种是临床工作站不能严格执行相应的规章制度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆首先对于退院的病人，应该避免在护士工作站办理出院手续时出现错误，特别针对跨日或是跨院的退院病人。因为一旦在此处退院核查不细致，导致记录的错误，必定会使得终末审查时加大了终末审查实工作人员的工作量，浪费了人力物力和时间，造成了医院的低工作效率。对于出院的病人，我们是要求该填写的信息一样都不能遗漏，避免出现手续未全部完成、病例信息未填写完全或是未打印、病例信息填写错误或是补填写等一系列问题。对于病人出院时的费用结清处理，一定要准确符合实际的记录费用信息，按照相应的制度办事，避免出现信息混乱不堪的情况【2】。避免出现病人的治疗方式和出院方式不一致或是违背，严格按照规章制度去实施。
2.2编码人员工作的不专业性和不认真
编码，很多人从字面上看认为是一件机械的重复的容易的事情，然而编码涉及的方面确实相当多的，其需要的专业技术水平也是不容置疑的。然而现在的编码人员专业技术水平有待考量。编码人员需要拥有相应专业知识和工作经验。例如常人不能区分的肝损坏和肝破裂其实是隶属于两种不同的疾病，其编码分别是k46.8和s63.5.因此编码工作人员的专业性是不可欠缺的技能。编码人员在拥有专业性的同时还需要工作人员认真负责的态度。编码人员在编码时需要认真阅读病历，并在认真阅读内容的同时还需认真的分析，避免出现病历编码与实际不符合的现象。
3病案统计资料准确性的提升策略
针对以上对病案统计资料存在的问题进行总结和对影响病案统计资料准确性的因素进行分析，提出以下的解决方案。
3.1科室（一级）质量监控
对于诊断结果的判断，建立以住院医师为主导，上级医师监督的体制，建立健全相应的规章制度，确保对病人的诊断结果的准确性，确保病历记录与诊断情况相一致，确保病人在出院时病案统计资料的完善性和准确性，确保及时发现问题和改正问题，确保下一步的工作是建立在上一步工作的准确无误的前提下【3】。
3.2加强对病案管理人员的职业素质培养
我国的医疗水平在不断提高，医学科学技术也在不断的发展，因此对于病案管理人员的技术也应提高。我们需要的不仅是能掌握医学科学知识、管理科学知识、电子知识的专业人员，还需要具有职业素养能够具备发现和解决问题能力的人员，需要具备科研精神将病案资源的可开发性和利用性提至最大。
3.3加强病案室的管理工作
对于病案室的管理工作，首先，对病案初始数据的准确性需严格要求，并派专人负责，建立相应的处理制度，并按制度实施。其次，做好二次或多次入院病人的病案核查工作，确保每一患者拥有唯一的病号，便于管理更能方便对患者的病症进行分析和诊断。再次，仍要强调的是工作人员在完成本职工作的前提下还要清楚部分医学常识，如此才能提高病案数据的准确性，提升工作效率，降低错误发生率。最后要提升对病案信息管理的重视程度，确保相应的病案管理信息化软件以及系统的更新完善，确保相应的工作人员的职业素养和不断提升的工作能力。
由上可知，对病案人员的管理是相当重要的，对病案统计信息系统的完善也是需要即刻去完成的。只有在硬件设备和人员上都臻至完善，才能避免出现问题，提升效率。
4结束语
综上所述，医院病案统计资料的准确性，具有重要意义。不仅关系着病人本身的一个诊断治疗和康复情况，对医学的发展和科研的探索都有着重要的意义。所以我们要从患者入院开始到患者出院的后续处理工作，保证每一个数据的准确性以及及时性，使得病案统计数据发挥最大的价值。
参考文献
[1]王海英.影响病案统计资料准确性的因素及提升策略[J].经营管理者,2015,(25):262.
[2]陈小容.影响病案统计资料准确性的因素[J].中国现代医生,2008,(21):206-207.
[3]廖加友.病案统计管理系统与统计数据质量分析[J].中国卫生产业,2014,(24):45-46.
论文作者:伍法升
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年第2期
论文发表时间:2016/5/13
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