周洁 田伟（浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科 浙江杭州 310009）
【摘要】目的 比较肿瘤患者使用双腔抗感染中心静脉导管和单腔抗感染中心静脉导管治疗相关并发症差异。方法 回顾浙江大学医学院附属第二医院肿瘤中心2011 年1 月至12 月接受中心静脉置管治疗的223 例患者临床及随访资料，分析临床特征及置管相关并发症情况，比较两种中心静脉导管治疗相关并发症差异。结果 223 例患者均为右颈置入中心静脉导管，置入单腔导管组导管内回流发生率高于双腔导管组（P<0.05）；其与穿刺处渗液、导管移位、穿刺处红肿、导管相关性感染及导管堵塞等并发症在两组中发生情况均无明显差异。结论 两种中心静脉置管在治疗相关并发症发生方面没有显著差异；对于肿瘤手术或化疗病人，这两种均是安全有效的置管方式并可在临床安全使用。
【关键词】中心静脉置管，肿瘤，化疗，并发症【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）17-0014-02
中心静脉置管的应用为肿瘤患者持续化疗、经常性静脉采血、输血及肠外营养提供了极大便利，可免除输注高渗刺激性较强的药物对外周静脉血管的刺激以及药物不慎渗出所造成的痛苦及危险。
同时，中心静脉置管极大改善了反复外周静脉穿刺化疗给患者生理及心理带来的负面影响。因此，中心静脉置管在肿瘤患者临床治疗过程中得到广泛应用。但是中心静脉置管也存在一系列相关并发症，如机械性事件、置管相关感染、栓塞等，这类并发症往往导致住院期延长、住院相关花销增加、早期移除置管，更严重者危及生命［1,3］。
双腔和单腔抗感染中心静脉导管是目前临床较为常用的两种中心静脉置管材料。尽管目前有关中心静脉相关并发症研究已较为深入，但双腔和单腔抗感染中心静脉导管不良反应比较仍有待进一步研究。本文通过分析我科经治223 例接受中心静脉置管患者临床及短期随访资料，分析两种材料相关不良反映差异。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析浙江大学医学院附属第二医院肿瘤中心2011 年1 月至2011 年12 月经治肿瘤手术或化疗病人223 例。
其中男性患者113 例，女性110 例；年龄介于17-88 岁，平均年龄57 岁；病种包括肠癌136 例，乳癌26 例，胃癌24 例，胰腺癌7 例 ，肝癌6 例，其他24 例。接受双腔置管109 例次，置管7-31 天，平均20 天；单腔置管139 例次，置管1-31 天，平均14 天（见表一）。
拔管时均无打折，破裂，硬化等现象。
1.2 材料及置管方法 研究入组患者中心静脉置管分别采用Arrow 公司双腔抗感染中心静脉导管和单腔抗感染中心静脉导管。
患者均在手术室无菌环境，全麻或局麻条件下由有经验的麻醉师经行置管操作。置管成功后均经胸部X 线摄片证实导管位置正确。
1.3 置管后护理 CVC 置管成功后患者均接受病区及门诊中心静脉置管专职护士进行护理及治疗期间定期随访。拔管时常规进行导管头端细菌培养检测可能存在的细菌污染。
1.4 置管相关并发症定义［1］：1.4.1 经皮置管过程中并发症：置管操作过程中出现的置管相关并发症，包括气胸、血管穿孔、穿刺部位出血、血肿及胸水等。由于其中多数极为少见，因此本研究纳入穿刺处渗血一项；1.4.2 机械性并发症：包括置管后出现的导管移位及导管破裂，通过胸部X 线摄片，彩色多普勒超声检查及磁共振成像（MRI）证实。本研究中纳入导管移位一项；1.4.3CVC 相关栓塞：有症状的栓塞定义为患者存在栓塞相关症状及体征（包括疼痛、头痛、上肢及颈部水肿，上肢红肿及上腔静脉综合症等）。通过相关辅助检查证实（如彩色多普勒超声心脏及大血管检查、胸部及相关部位CT 血管成像及血管造影等）。置管治疗过程中密切监测凝血功能及尿激酶水平，一旦出现可以栓塞及时处理，确认且症状严重者予以拔管及抗凝治疗；1.4.4CVC 相关感染：分为穿刺部位及通道局部感染及全身性感染两种。通道感染指局部红疹，硬化自穿刺部位沿导管通路延伸大于2cm 者；CVC 相关全身性感染（CVC related bloodstream infection，CRBI）指排除其他来源的全身感染，并且出现下列特点之一：A.临床全身感染症状伴CVC 间断细菌培养阳性结果；B.不同时间检测细菌培养阳性；C.CVC 导管培养细菌阳性，血培养阴性；D.血培养及CVC 培养得到相同的致病菌；E.血培养及导管通道脓液或导管引流物培养得到相同致病菌；F.临床出现寒战发热及培养获得致病菌与穿刺时间间隔短（<2h）.1.5 数据统计 两种导管相关并发症发生率比较采用SPSS 16.0 软件进行Fisher 精确检验或χ2检验，P<0.05 认为存在显著性差异。
2 结果比较两种导管留置期间相关并发症情况发现，观察相关并发症项目（穿刺处渗血/穿刺处渗液,导管移位,导管内回流,穿刺处红肿,导管相关性感染,导管堵塞）表二 两种导管留置期间相关并发症情况组别 例数 并发症（例次）
3 讨论
肿瘤患者在治疗过程中常需要多次化疗，经常性静脉采血、肠外营养提供等，但在治疗过程中，尤其在接受化疗药物治疗时，常因长期输液、反复静脉穿刺及应用化疗药物，使外周静脉出现静脉炎，静脉萎缩、变细、弹性下降等情况，此时更易发生化疗药物外渗，导致局部组织坏死。中心静脉导管的出现成功的解决了上述问题，目前在肿瘤科已广泛使用中心静脉置管方法。与传统的临时性动静脉直接穿刺相比，中心静脉置管具有痛苦小、血管损伤小、并发症少等多项优点。但中心静脉导管相关性并发症也限制了它的长期应用。
本研究回顾我科经治的223 名肿瘤患者在治疗过程中2 种中心静脉导管并发症情况。分析患者组成发现除相关病种组成反面存在差异外，两组患者特点基本平衡。此种情况的产生与经治医生经验选择相关。在应用过程中我们发现，无论是单腔或是双腔导管，其使用的安全性和可行性都非常好，操作简单，使用方便，患者耐受性也较好。
文献报道导管相关感染是CVC 较为常见的并发症［1, 2］，CVC 相关血行感染发生率3-6%，发生比例为1.7-2.4 次/1000CVC days［3］。
双腔导管置入是CVC 相关感染的主要危险因素［1, 4］。而我科使用2种中心静脉的患者均未观察到导管相关性感染发生，这与近年来CVC 置入及护理技术进步和规范化相关，当然由于本研究单中心回顾性研究在样本数量有限限制了结果。
导管相关机械性并发症也十分常见，文献报道其是CVC 第二位的主要并发症［1］。这与本研究基本相似，本研究中两种中心静脉管中机械性并发症为最常见的并发症，并主要为导管移位。本研究发现单腔及双腔静脉导管导管移位发生率分别为11.5%和13.8%，两组发生率无明显差异，与文献报道基本相似［1］。多数情况下导管移位为无症状性的、常规导管维护中发现；针对这类患者主要在无菌条件下进行，滑出的不能送进，妥善固定，防止进一步移位，输液前抽回血，见回血输液。双腔管中有一例患者在右静中心静脉置管24小时内出现右侧躯体及右侧上肢肿胀并伴有疼痛。其原因可能是双腔管有主孔及侧孔，导管移位［6］，导致侧孔没有在血管内，在输液过程中液体由侧孔注入到组织内从而渗出。拔除CVP（双腔管完整，无破裂）及对症处理后三天症状消失。而导管破裂是一种少见的机械性并发症，发生率1-2%［1］，本研究中则无导管破裂发生。导管破裂虽然少见但却是较为严重的并发症，一旦发现即需拔除导管。针对机械性并发症，特别是导管移位，护理要点包括：①Q4H 巡视查看管道，及时发现贴膜卷边，潮湿，污染，松动等影响管道危险的因素［6］。②及时更换，选择合适的材料贴膜［7］。
经皮置管过程中并发症方面，穿刺处渗血/穿刺处渗液双腔管比单腔管发生率高。可能因双腔管的扩张导管要比单腔管的扩张导管粗，双腔管管径比单腔管管径粗［9］。在双腔管经皮置管过程中，为便于送进外套管的同时减轻疼痛，予破皮、扩皮后，方才置入。可能因破皮，扩皮过大而造成渗血；扩展器扩展导丝周围的皮下组织时过大而导致渗液。这是双腔管渗血/渗液的主要原因；穿刺后，导管固定时，没有按血管走行固定，没有让外露的导管弧形固定，也易造成穿刺部位渗液，这是单腔管与双腔管都存在的。
导管内回流在双腔管发生概率明显高于单腔管。可能的原因是：双腔管有两个与外界相通的管口，而单腔管只有一个管口与外界相通。封管和冲管不到位，夹子没加到位，患者咳嗽多等使内压增高的因素。而导管内回流根据导管相关感染的主要发生机制是导管腔内生物被膜的形成、微生物定植有关［8］，可能会增加感染几率。处理：正确的封管和冲管，有研究表明, 用生理盐水冲管后肝素封管可减少管腔内的残留血液,减少了细菌繁殖的基质, 进而降低置管感染的发生［5,8］。及时干预患者的咳嗽等。
4 小结综上所述, 本组对比研究表明, 两种导管置管均能达到理想的治疗效果, 在穿刺处渗血/穿刺处渗液以及导管移位上，两种导管并无明显差异；而双腔导管发生导管内回流的概率则明显高于单腔导管，差异有统计学意义。另外单腔管在价格上比双腔管便宜，有明显优势。对于肿瘤手术或化疗病人，这两种均是安全有效的置管方式并可在临床安全使用。
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论文作者:周洁 田伟
论文发表刊物:《医师在线》2015年17期供稿
论文发表时间:2015/11/5
标签：导管论文; 静脉论文; 并发症论文; 中心论文; 患者论文; 两种论文; 肿瘤论文; 《医师在线》2015年17期供稿论文;