四川省资阳市雁江区妇幼保健院中医内科；四川省资阳市雁江区人民医院中医内科
【摘 要】水肿初起，大都从眼睑开始，继则延及头面、四肢以及全身。亦有从下肢开始，然后及于全身者。如病势严重，可兼见腹满胸闷，气喘不能平卧等症。本病当与鼓胀鉴别鼓胀往往先见腹部胀大，继则下肢或全身浮肿，皮色苍黄，腹皮青筋暴露；而水肿则以头面或下肢先肿，继及全身，一般皮色不变，腹皮亦无青筋暴露。
【关键词】水肿；病因；治疗
【中图分类号】R256.51【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-09-104-01
一、探求病因
1.风邪外袭，肺失通调 内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿。
2.湿毒浸淫，内归脾肺肌肤因痈疡疮毒，未能清解消透，疮毒内归脾肺，导致水液代谢受阻，溢于肌肤，亦成水肿。
3.水湿浸渍，脾气受困久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵，或平素饮食不节，多食生冷，均可使脾为湿困，失其健运，水湿不运，泛于肌肤，而成水肿。
4.湿热内盛，三焦壅滞湿热久羁或湿郁化热，中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦为之壅滞，水道不通而成水肿。
5.房劳过度，内伤肾元生育不节，肾精亏耗，不能化气行水，使膀胱气化失常，开合不利，水液内停，形成水肿。
上述各种病因有单一发病者.亦有兼杂为病者，临床宜加分辨。
二、拟定治疗原则
1.重视湿邪的治疗湿邪贯穿于水肿的整个病程中，在外可与风邪、热毒夹杂，而成风湿、湿毒之症；在内可以水湿、湿热、湿瘀的形式存在；或与肺、脾、肾虚并存，而成本虚标实之证。根据证情应选用不同治法，如疏风利湿、清热解毒利湿、渗湿利水、渗湿化瘀、健脾渗湿、补肾利湿等。
2.重视肺脾肾三脏功能的调理无论是外邪侵袭，还是肺、脾、肾亏虚，均可致气化功能失常，因此，肺、脾、肾调治在水肿治疗中十分重要。治肺有宣肺、清肺、降肺之不同。外感而兼肺卫证者宜宣肺；肺经热盛者宜清肺；水气上逆，肺气不利者宜降肺气。治脾需分清湿邪困脾、脾虚湿盛之不同而分别采用化湿醒脾，健脾化湿治法。治肾多重于补气、养阴、温阳，需根据气阴亏虚之侧重采取不同治法。此外，肝主疏泄，调畅气机，遇有气滞而气化功能失司者当疏肝理气，于化湿同时加理气之品。如肾阴亏虚累及于肝致阴不敛阳、肝阳上亢者当滋阴潜阳，肝肾共补。
3.久病重视祛痰化瘀痰、瘀为水肿的病理产物，也是导致水肿迁延不愈的病因。唐容川《血证论》就有“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”的论断。现代中医证型与肾脏病理的关系研究也表明，临床辨证痰、瘀内积的病人，肾脏病理多有增生性病变，如系膜基质增生，基底膜增厚的表现。化痰有清化热痰、温化寒痰之不同。
三、分证论治
1.风寒束肺，风水相搏证
(1)治法：散寒祛湿，宣肺利水。
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本证是肺之布达、通调为风寒之邪受阻，致水之上源壅闭，故用疏风宣肺以促肺之宣降、水道通调之恢复，俾通调正常则水自下趋，尿自外排，水肿自消矣，正如《内经》所谓“其在皮者，汗而发之”及后世“提壶揭盖”之谓。
(2)选方用药思路：可选用麻黄加术汤或麻黄杏仁薏苡甘草汤合五苓散加减治疗。前两方均由麻黄汤加减而来，适用于风寒夹湿证，其中麻黄加术汤发汗之力强，麻黄杏仁薏苡甘草汤渗湿之功甚。五苓散重在渗湿利水，兼有健脾化气之力，与前两方合用可达散寒解表，祛湿利水之功。常用药物：麻黄、桂枝、白术、杏仁、薏苡仁、茯苓、泽泻等。
2.风热犯肺，水邪内停证
(1)治法：疏风清热，利水消肿。
本证同为上焦不得布达通调，唯壅阻之邪为风热，故拟疏散风热，待风热之邪得散，而肺之通调水道功能得复而水肿自消。
(2)选方用药思路：可选用越婢加术汤或银翘散加减。前方疏风清热，兼能除湿，适用于急性肾炎初起，起病急骤者；后方解表清热之力强，适用于水肿而表热之证重者。常用药物：麻黄、石膏、白术、生姜、大枣、甘草、金银花、连翘、竹叶、荆芥等。
3.热毒内归，湿热蕴结证
(1)治法：宣肺解毒，利湿消肿。
本证为热毒内归，影响脾之运化，湿浊内生，湿热蕴结。病性属实，当清热解毒、清利湿热祛邪泻实，配合宣肃肺气、理脾除湿之法。
(2)选方用药思路：可选用麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。前方解表泻肺，清热利湿；后方清热解毒，消肿散痈，两方合用，共达利湿消肿，清热解毒之功。主要药物有麻黄、连翘、杏仁、桑白皮、金银花、野菊花、蒲公英等。
4.脾肾阳虚，水湿内阻证
(1)治法：健脾温肾，利水渗湿。
本证为脾肾阳虚，水湿内阻。以温补脾肾之阳“补其不足”而扶其正，温肾、健脾二者相辅相成，火生土，温肾可温脾，而健脾可以后天充养先天；以利水渗湿“泻其有余”而祛其邪，邪去正安，有助脾肾功能恢复。
(2)选方用药思路：实脾饮或附子理中汤或济生肾气丸加减。实脾饮偏于温暖脾肾，行气利水；附子理中汤偏于温阳祛寒，益气健脾，而利水之力弱；济生肾气丸偏于温补肾阳，兼有利水消肿之功。常用药物：炮附子、干姜、桂枝、白术、茯苓、泽泻、厚朴、木香、草果、槟榔、木瓜、山药、山茱萸、牛膝、生姜、甘草、大枣等。
5.肝肾阴虚，水湿内停证
(1)治法：滋补肝肾，利水渗湿。
本证肝肾阴虚，水湿内停，滋阴常易助湿，利湿常致伤阴，治疗两难。唯以滋、利并投，方不至掣肘，故一以滋补肝肾扶其正；一以利水渗湿祛其邪。
(2)选方用药思路：方选杞菊地黄丸或猪苓汤合二至丸加减。前方滋补有余而淡渗不足，故需增入甘淡渗利之品；后二方相配一以淡渗，一以滋养，较为合拍。常用山萸肉、山药、熟地、女贞子、墨旱莲、猪苓、丹皮、茯苓、泽泻、枸杞子、菊花等。
参考文献：
[1]梁杰试论中医治疗水肿.现代中西医结合杂志200211(14).
作者简介：
潘月丽.小儿水肿文献及方药证治规律研究[D]；山东中医药大学；2007年.
卢林耿，柯建利，王中民.中医辨证论治的对应分析方法[A]；国际传统医药大会论文摘要汇编[C]；2000年.
论文作者:曾德斌
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年9月
论文发表时间:2016/11/1
标签：水肿论文; 麻黄论文; 宣肺论文; 湿热论文; 治法论文; 健脾论文; 清热解毒论文; 《临床医学教育》2016年9月论文;