王珊珊1 杨伟威2 陈洪喜2 （1、安徽省红十字朝阳医院心脏一病区CCU 安徽淮南 232007；2、安徽省淮南市新华医疗集团北方医院CCU 安徽淮南 232082）
摘要：早期CCU主要用于监测及治疗急性心肌梗死早期发生的心律失常，现代CCU更加强调血流动力学监测心肌梗死泵衰竭、机械并发症等危重症的加强治疗，床旁超声和机械循环支持等，本文介绍CCU主要血流动力学监测项目。此外要正确认识休克血流动力学机制，血流动力学支持原则：维持适当的血容量，保证足够的灌注压力，改善组织灌注。恰当的血流动力学监测有助于指导支持治疗。
关键词：CCU；血流动力学
1962年Melter和Day分别创立了冠心病监护病房（CCU），早期CCU主要用于监测及治疗急性心肌梗死早期发生的心律失常，现代CCU更加强调血流动力学监测心肌梗死泵衰竭、机械并发症等危重症的加强治疗，床旁超声和机械循环支持等［1］，现将CCU血流动力学监测项目介绍如下。
1血流动力学概念
1.1血流动力学指血液在心血管系统中流动的力学，主要研究血流量、血流阻力、血压以及三者之间的相互关系。
1.2血流量指单位时间内流过血管某一横截面的血量，也称为容积速度，大小取决于两个因素，即血管两端的压力差和血管对血流的阻力。
1.3血流阻力指血流在血管内流动所遇到的阻力，来源于血液内部的摩擦力以及血液与血管管壁之间的摩擦力，并与血管口径，长度以及血液粘滞性密切相关，关系可用泊肃叶定律来表示。
2休克的临床分类 可分为：低血容量性休克（占16%）、心源性休克（占16%）、梗阻性休克（占2%）、分布性休克（感染占62%、神经+过敏占4%）。
3 CCU常用血流动力学监测方法 有创动脉压监测（IBP）、中心静脉压监测（CVP）、脉搏指示持续心排量监测（PICCO）、床旁重症超声监测。IBP和CVP应用时间较早，为大家所熟悉，主要介绍PICCO监测。
3.1 PICCO监测的原理［2］：单指示剂经肺热稀释技术与脉搏轮廓分析技术相结合的监测方法。
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3.2 PICCO可测定参数
3.2.1经肺热稀释法测定参数11项：心输出量（CO）、心指数（CI）、胸腔内血容量（ITBV）、胸腔内血容量指数（ITBI）、全心舒张末期容量（GEDV）、全心舒张容积指数（GEDI）、血管外肺水（EVLW）、血管外肺水指数（EVLWI）、心功能指数（CFI）、全心射血分数（GEF）、肺血管通透性指数（PVPI）。
3.2.2动脉脉搏轮廓分析技术连续监测参数9项：每搏心输出量（PCCO）、脉搏指示心脏指数（PCCI）、动脉压（AP）、心率（HR）、每搏量（SV）、每搏输出量指数（SVI）、每搏输出量变异度（SVV）、外周血管阻力（SVR）、外周血管阻力指数（SVRI）。
3.2.3 PICCO实时监测循环功能，指导临床治疗。前负荷相关参数可以指导要不要扩容，心脏功能相关参数可以指导用不用强心治疗，后负荷相关参数可以帮助判断外周阻力合不合适，肺的状况相关参数可以帮助判断肺水肿情况。PICCO技术的参数可以对病人的心血管状况（CO）、前负荷（GEDV）、后负荷（SVR）、心脏收缩能力（GEF）、肺水状况（EVLW）进行监测。PICCO监测技术不止适用于成人，同样适用于儿童及新生儿病人。
4血流动力学支持 三项原则：维持适当的血容量、保证足够的灌注压力、改善组织灌注。
5液体复苏 在各型休克治疗中，通过液体治疗增加CO和改善微血管血流以满足全身氧需求是最重要的一环。
5.1即使是心源性休克，液体治疗亦可获益，因为急性肺水肿常常导致有效循环血量不足。
5.2然而过多液体会带来水肿增加的风险，因而液体复苏应严密监测。
5.3目前尚无可指导临床医生终止液体复苏的血流动力学指标及安全范围，也没有可用于充分评估心功能变化与氧输送（DO2）之间、外周灌注压与氧需求之间平衡关系的单个生理指标或生化指标。
5.4在进行容量负荷试验前，需预先明确以下4条因素：
5.4.1选择液体类型 首选生理盐水、乳酸钠林格氏液，严重低蛋白血症可用白蛋白进行液体复苏。
5.4.2液体输注速度和量 应快速输注以观察机体对液体的反应，但又不能过快而导致人为的应激反应。晶体液500-1000ml或胶体液300-500ml在20-30分内输注。
5.4.3液体负荷试验的目标 增加血压、降低心率或增加尿量。
5.4.4液体负荷试验的安全性 最大并发症为肺水肿，注意：在试验过程中避免刺激患者，或进行其它负荷试验；根据需求可重复试验，一旦表现为无液体反应性，应立即停止试验，防止液体超负荷；也可以限定CVP在基础水平上的一定水平，用于止液体超负荷。
6被动抬腿试验（PLR）特点：效应可逆；相对安全；受心律失常、患者自主呼吸影响小；PLR在1min左右达到最大效应；对于严重低血容量状态下，该方法并不敏感。
7血管活性药物
7.1去甲肾上腺素可作为首选血管收缩剂，有助于维持CO，多巴胺退居二线，不再作为治疗休克的一线药物，多巴胺也不再推荐常规小剂量应用保护肾功能。临床应用时多表现为平均动脉压显著增高，心率或心输出量基本不变；常用剂量0.1-2.0ug/kg/min。
7.2血管扩张剂 谨慎使用硝酸酯类或其他一些血管扩张剂可以改善微循环灌注和细胞功能。
8正性肌力药
8.1多巴酚丁胺 作为强心药物，用于增加CO。但在低血容量性休克时多巴酚丁胺会进一步降低血压；多巴酚丁胺能够改善感染性休克患者的毛细血管灌注。
8.2磷酸二酯酶抑制剂 如米力农，通过减少cAMP代谢，可间断短时间小剂量应用，但在低血压患者中也可能导致严重不良反应，且其半衰期较长（4-6h），难以实现治疗的及时调整。
8.3左西孟旦 可以增强心肌收缩力，并具有治疗急性心力衰竭以外的多效性。
9机械支持 包括主动脉球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）。
总之，要正确认识休克血流动力学机制，血流动力学支持原则：维持适当的血容量，保证足够的灌注压力，改善组织灌注。恰当的血流动力学监测有助于指导支持治疗。
参考文献
[1]李宜富，董少红主编.CCU临床与护理[M].上海：同济大学出版社，2005：1-3.
[2]杨毅，黄英姿主编.ICU监测与治疗技术[M].上海：上海科学技术出版社，2018：182-185.
论文作者:王珊珊1,杨伟威2,陈洪喜2
论文发表刊物:《航空军医》2019年12期
论文发表时间:2019/12/6
标签：动力学论文; 液体论文; 血管论文; 休克论文; 容量论文; 负荷论文; 脉压论文; 《航空军医》2019年12期论文;