中国医科大学附属盛京医院耳鼻喉科 辽宁沈阳 110000
摘要：目的：通过比较学龄前儿童咽喉反流性疾病的RSI和RFS评分结果与诊断性治疗结果，探讨RSI及RFS量化评分在学龄前儿童咽喉反流性疾病诊治过程中的应用意义。方法：选取2016年12月至2017年12月耳鼻喉科就诊，主诉包括声嘶、清嗓、咳嗽、咽异物感等症状的疑似咽喉反流性疾病的3岁至6岁学龄前儿童，进行2周以上的诊断性治疗。记录治疗前后RSI评分及RFS评分结果及疗效，去掉失访及不符合标准的病例共50名，全部患儿均排除近期反复上呼吸道感染及哮喘病史。结果：全部患儿治疗前RSI评分阳性率32%（16/50），RFS评分阳性率42%（21/50）。诊断性治疗显效及有效率76%（38/50）。RSI评分诊断灵敏度为36.84%（14/38），特异度为83.33%（10/12）。RFS评分诊断灵敏度为44.74%（17/38），特异度为66.67%（8/12）。治疗前后RSI及RFS评分总分有显著差异，少部分观察指标评分在治疗前后无统计学差异。结论：RFS及RSI量化评分法初步诊断学龄前儿童LPRD的能力稍差于成人。学龄前儿童LPRD症状及体征特点不同于成人，其临床症状轻，体征表现简单，RFS及RSI部分评分指标不但不能有效提供临床诊断价值，反而造成评分项目繁杂影响使用。尝试简化后的评分表有相对较好的诊断准确性。
关键词：咽喉反流性疾病，学龄前儿童，反流症状指数量表，反流检查评分症状评分表，诊断。
咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）是指消化道内容物如胃酸?胃蛋白酶?胆汁肠液等反流过上食管括约肌进入喉咽?鼻咽及口咽部，引起一系列症状和体征的总称?国外报道发现，咽喉反流性疾病属于耳鼻喉专科常见疾病，大约有10%的症状表现是咽喉反流所引起，一些反复发作的咽喉炎、鼻窦炎、中耳炎等都可能与咽喉反流有关，需要耳鼻喉科医生重视了解[1]。国内关于咽喉反流的研究开展较晚，研究对象主要针对成年人群，对于儿童咽喉反流的研究很少。
本研究希望通过观察RSI及RFS评分法在疑似LPRD的学龄前患儿治疗前后的评分情况，探讨这两个评分表的在学龄前儿童临床诊断LPRD中的实际应用意义，为学龄前期儿童LPRD的诊治提供参考。
1资料与方法
1.1 资料
收集2016-12月至2017-12月于我科因反复清嗓动作、声嘶、咽异物感及频繁咳嗽等症状就诊的疑似LPRD学龄前患儿50例，年龄3岁-6岁，平均4.12岁，男32例，女18例。主要病史均大于1月以上，生长发育均正常，已排除近期上呼吸道繁复感染、过敏性咳嗽及哮喘等常见的呼吸内科疾病病史。
1.2 方法
1.2.1、50例患儿进行首次RSI评分，要求日常照顾患儿生活的家长与患儿一同评分，评分项目包括声音嘶哑、反复清嗓、痰多或鼻涕倒流、咳嗽、等9项指标，患儿与家长根据症状轻重程度或发生频次多少按0-5分共6个等级进行评分，记录总分结果大于等于13分为阳性。
1.2.2、全部患儿行首次电子纤维喉镜检查并保存图文资料，结合操作喉镜检查医师动态下检查结果及诊治医师参考图文资料结果，依照RFS评分表内声门下水肿、喉室消失、红斑或充血、声带水肿、弥漫性喉水肿、后连合肿胀、肉芽肿、喉内黏液附着8项体征表现进行评分，2位医生评分结果平均大于等于7分为阳性。
1.2.3、予以奥美拉唑0.5-0.8 mg/kg·d，晚餐前半小时顿服，连续服用2周后停止，注意用药过程中有无药物不良反应发生。同时调整患儿生活饮食方式：调整饮食类型为高蛋白?高纤维?低脂饮食，减少巧克力?咖啡?可乐等刺激食物摄入；避免黏稠类型食物；避免二手烟接触；睡前2小时内停止饮食；睡觉时适当的抬高床头；餐后保持直立位一段时间；适当的衣裤松紧程度等。治疗2周后复查。
1.2.4、对复查的患儿再次进行RIS及电子纤维喉镜检查下RFS评分，同时评价治疗效果：利用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对治疗前后症状改善程度进行评价，显效：VAS症状评分改善≥75%，有效：VAS症状评分改善＜75%—＞25%，无效：VAS症状评分改善≤25%。显效及有效可诊断患有LPRD。无效患儿继续保持当前的生活饮食习惯并定期复查，并根据病情变化或选择至其他相关科室进一步诊治直到排除LPRD的可能。
2结果
治疗前50例患儿反流体征评分量表（RFS）评分大于等于7分共有21例，阳性率42%。体征出现频次从高到低依次为：杓区黏膜充血、红斑及血管充盈84%，声带水肿80%，喉内黏液稠厚58%，后连合黏膜轻中度增生52%，喉粘膜轻度水肿32%。喉肉芽肿及声门下水肿只观察到1例，喉室消失未见阳性表现。
治疗前反流症状评分量表（RSI）评分大于等于13分的共有16例，阳性率32%。症状出现频次从高到低依次为：反复的清嗓动作82%，咳嗽80%，痰多或鼻后滴漏及声音嘶哑或异常发音66%，咽异物感44%，呼吸不畅16%，吞咽不适、进食后咳嗽及前胸部烧灼感不到10%。
诊断性PPI治疗2周后再持续一段时间的生活饮食习惯指导治疗，全部患儿总治疗时间平均24天。视觉模拟评分法结果显效5人，有效33人，无效或加重12人，显效及有效患儿即诊断性治疗阳性患儿共38人，阳性率76%（38/50）。12例无效患儿，延长观察1个月以上，症状仍无改善，其中1例患儿最后诊断心理发育异常，1例患儿诊断有全身神经系统疾病。
将治疗前RSI及RFS评分结果与诊断性治疗结果填入诊断实验四格表中，见表一、表二，并计算发现RSI评分诊断灵敏度为36.84%（14/38），特异度为83.33%（10/12），RFS评分诊断灵敏度为44.74%（17/38），特异度为66.67%（8/12）。RSI及RFS评分表对于疑似LPRD学龄前儿童的诊断准确率欠佳。
表一 RSI评分诊断四格表
回顾38例诊断性治疗阳性患儿首次RSI及RFS评分填写情况，对治疗前后RSI及RFS评分各项目及总分进行比较，统计学方法采用Wilcoxon-符号秩检验，P小于0.05有意义。结果显示体征方面黏膜红斑充血、声带水肿、后连合黏膜增生、喉水肿及喉腔内黏液稠厚在治疗前后有显著差异，其中喉粘膜水肿治疗效果最明显，见表三。症状方面反复的清嗓动作、咳嗽、鼻后滴漏、声音嘶哑及咽异物刺激感在治疗前后有差异。其中咳嗽改善最明显，短时间治疗效果突出，见表四。
RFS及RSI评分治疗前后总分呈下降趋势，下降幅度超过50%。VAS症状评分改善均超过50%。
表三 38例诊断性治疗阳性学龄前患儿RFS评分治疗前评分情况
3 讨论
3.1 RSI及RFS在学龄前儿童LPRD诊断中的意义
根据观察结果发现，RSI及RFS评分表对于学龄前患儿LPRD的诊断准确率不高，与成人良好的使用情况相比，其诊断能力有限，考虑到单独应用诊断能力低，尝试将两个评分表联合应用也就是RSI或RFS评分任意一项阳性作为诊断标准，虽然提高了诊断准确率，其敏感性也略提高，但是特异性降低，阳性预测值和阴性预测值均接近50％，仍差于相应的成人运用情况，所以国内一些研究对全年龄段患儿使用RSI及RFS评分表作为诊断标准并不一定完全正确。
进一步观察发现学龄前儿童在单独的症状及体征评分项目上的表现与成人有明显差别，首先症状评分容易主观因素影响，评分过程多是由患儿家长根据自己日常观察评分，对于呼吸不畅及吞咽不适的概念不同的家长理解偏差大，比如有些患儿合并有睡眠呼吸暂停症状被家长认为是严重的呼吸不畅而进行了错误填写。
其次儿童LPRD有着症状多样性的特点，不同年龄段的症状表现特点不同，查阅国内外其他类似研究[3]，总的来说仍是反复清嗓、咳嗽、声嘶这三个症状最多见，这可能是儿童咽喉反流对声带及气管粘膜造成损伤更显著，少量、短时间的反流物刺激粘膜即可产生相应症状，另外远端食管胃酸刺激引起迷走神经反射导致支气管收缩，而儿童的神经敏感性高也更容易引起清嗓、咳嗽。
观察发现RSI评分项目里的烧心反酸、进食后咳嗽、吞咽不适及呼吸不畅症状评分阳性率很低，研究过程中发现多数年龄较小的3、4岁患儿确实不能理解这些症状的正确概念，评分基本是家长自行填写的，5、6岁患儿联合家长在医生指导下能较好的填写，但是这两部分患儿其填写结果没有显著差异。在不考虑填写过程中受主观意识影响因素下，大多数学龄前儿童LPRD就诊时的症状程度并不严重，甚至可以很轻，外国文献发现3-9岁儿童出现胃食管灼热感的患病率2%不到[4]。
观察发现体征方面所有诊断性治疗阳性患儿，治疗前阳性体征表现出现次数由大到小依次是杓区黏膜区域性红斑、充血及血管扩张86.80%，不同程度声带水肿78.90%，喉内黏液稠厚蓄积57.9%，后连合不同程度增生50%。肉芽肿及声门下水肿只观察到1例，喉室消失未见阳性表现。Galluzzi等人经过统计认为儿童LPRD喉镜下表现最多的是集中在杓区及杓区周围粘膜充血、红斑、水肿增厚样表现及后连合、声门后部及声门下的黏膜水肿，这与此次观察到的体征特点基本一致可以认为是咽喉反流性疾病特异性体征之一。
肉芽肿只观察到1例，尽管喉肉芽肿在成人LPRD患者中较多的发现，但是目前没有研究证明其与学龄前LPRD患儿存在关系，有观点认为喉肉芽肿、声门下狭窄是由多个协同因素造成的，比如反复插管引起的喉及气管创伤后，被反流物刺激粘膜炎症纤维化及增生导致肉芽肿形成，单独依靠反流损伤产生肉芽肿可能性极低，已经有研究建议RFS评分表在儿童使用时删除该项观察指标[5]。
3.2 RSI及RFS在学龄前LPRD儿童应用中的改进及评价
对于儿童LPRD，彻底的专科检查以及详细的病史收集对于该病诊断有着重要的意义和额外的好处。并不否定24小时ph监测优点，但是对于大多数学龄前儿童无法作为常规检查，那么病史及体征的收集及整理尤为重要。本次研究观察到RSI及RFS评分法在学龄前儿童的实际诊断能力并不突出，其中部分填写的项目不能有效发挥其诊断价值进而影响整体评分，故尝试针对学龄前儿童咽喉反流性疾病中的体征量表评估中剔除喉室消失、声门下水肿及喉肉芽肿等指标，症状方面剔除烧心反酸、进食后咳嗽、吞咽不畅及呼吸不适四项指标，同时将两张评分表内容合并，使用整合后的新评分表再次对50例疑似LPRD学龄前儿童进行回顾性分析，计算所有病例新评分表总分并制作ROC曲线，分析发现AUC为0.723，新评分表有一定的准确性。降低评分基准，总分在大于等于14时，可认为阳性。结合四格表其灵敏度73.68%，特异度66.67%。相比RSI及RFS评分表在学龄前儿童LPRD患者上有更好的诊断价值，但是由于病例数量有限，无法进一步证明新的评分表的信度及效度，尝试证明了基于学龄前儿童群体制作诊断LPRD的可能，为未来制作更好的量化评分体系提供参考。
4 结论
RSI症状指数评分及RFS体征评分表对于初步诊断学龄前儿童LPRD的结果欠佳。学龄前儿童LPRD症状及体征特点不同于成人，其临床症状轻，体征表现简单。如果继续按照成人评分标准，RSI及RFS评分表内容相对繁杂，评分基准过高，不但不能有效地提供临床诊断价值，反而降低了诊断准确性，很容易引起误诊误治的问题发生。简化后的评分表内容简单，诊断准确性相对提高，更适合学龄前患儿使用。
参考文献：
[1]children，Pediatr. Clin. North Am. 60（4）（2013）865–878.
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[4]彭莉莉，李进让，张立红，等. 三位不同职称喉科医师对咽喉反流体征评分量表的应用研究[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（6）：461-464.
[5]李兰，赵宇，马翔宇，等. 儿童咽喉反流的特点及诊治初探[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014（15）：1145-1148.
论文作者:何畅
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第14期
论文发表时间:2018/7/26
标签：评分论文; 患儿论文; 症状论文; 咽喉论文; 体征论文; 水肿论文; 学龄前儿童论文; 《中国误诊学杂志》2018年第14期论文;