谢俊蓉,廖惠，秦燕飞
新津县人民医院,四川省成都市611430
摘要：随着国家经济发展以及医疗制度改革的不断深入，尤其是新型农村合作医疗保险政策的实施，当前已经基本形成了人人有医保的局面，全民医疗保障已经基本形成，而且医保的覆盖范围也不断增加，越来越多老百姓可以看得起病。随着新医改工作的持续推进，我国的医疗保障制度也越来越完善，已经基本覆盖全体民众。医保工作质量关系到医院的生存与发展，在新时期如何完善患者和医院之间的关系，开展医保精细化管理是现代医院发展过程中的重要内容。在医院的医保工作中有时会出现一些纠纷问题，本文对医保办发生纠纷的原因以及具体的预防措施进行分析与探讨，旨在提高医保办的工作效率，减少医院与患者之间的矛盾与纠纷，促进医院实现可持续发展。
关键词：医院；医保办；纠纷；原因；预防措施
Discussion on the causes and Preventive measures of disputes in Medical Insurance Office of Hospitals
Xie Jun Rong,Liao Hui, Qin Yanfei
Xinjin County People ' s Hospital , Chengdu 611430 , Sichuan Province
Absrtact: with the development of national economy and the deepening of medical system reform, especially the implementation of the new rural cooperative medical insurance policy, the situation of universal medical insurance has been basically formed, and the national medical security has been basically formed. And the coverage of health insurance is also increasing, more and more people can afford disease. With the continuous development of the new medical reform, the medical security system of our country is becoming more and more perfect, which has basically covered all the people. The quality of medical insurance work relates to the survival and development of the hospital. How to perfect the relationship between the patient and the hospital in the new period, and how to carry out the meticulous management of medical insurance is the development process of the modern hospital.Important content in In order to improve the efficiency of the medical insurance office, this paper analyzes and discusses the causes of the medical insurance office disputes and the specific preventive measures in order to improve the efficiency of the medical insurance office. Reduce the contradiction and dispute between hospital and patient, promote hospital to realize sustainable development.
Key words: hospital; Medical Insurance Office; dispute; cause; Preventive measures
引言
随着医保制度的不断完善，医院和患者之间的关系已经从原来的单纯的交易关系变成了患者、医院、医保机构三者之间的关系，而且新医改政策的不断推进，也给医保制度的完善带来了更多机遇，同时也带来了挑战。一方面，病人与家属的维权意识以及法律意识越来越强，另一方面，病人和家属对医疗服务质量的期望值也不断增加，但是在实践过程中发现还有一些很现实的问题等待解决。医疗纠纷也是医院发展过程中的一个重要阻碍，医保办作为国家医保政策落实的具体单位和部门，其性质比较特殊，职能也比较特殊，这也决定了医保办是容易发生医疗纠纷的科室。在这种背景下，医院就必须要改变传统的管理理念，对医保办的工作进行梳理，确保医保工作进行精细化发展，兼顾医院和患者双方的利益，减少医院与患者之间的纠纷和矛盾，促进医院实现可持续发展。
一、医院纠纷的现状和原液分析
近年来随着医疗水平不断提升，人们的健康水平也有很大改善，但是医院和患者之间的关系反而越来越紧张，医患矛盾有日益增加的趋势，甚至出现了一些比较极端的情况，医疗纠纷恶性事件时有发生，引起社会的高度关注，社会的影响面也很大。医疗纠纷数量增加，医患关系变得越来越紧张，无论是对医院还是对患者，都有很大的负面影响。对医院来讲，医疗纠纷会使得医院的工作被打乱，不能维持正常秩序，而且还增加了医务工作者的工作量，使得医务人员的心理压力加重，影响医疗水平；对于患者而言，医疗纠纷对人的精神影响较大，不利于患者康复，而且患者还需要花费更多的人力、财力和精力，而且医疗纠纷案件的持续增加，还会使得社会治安水平下降，成为社会不安定的因素。
医疗纠纷不可能完全消除，造成医保办医疗纠纷的原因主要有以下几个方面：
第一，医院医保机构设置不合理。医保办是医院中的一个重要职能部门，直接关系到患者支付的医疗费用等方面的问题，目前我国的社会医疗保险事业发展迅速，几乎人人都有医保的保障，但是由于我国医保发展时间较短，其制度还不够完善，其本身的机构设置以及组织制度都不够完善，所以导致医保办的工作存在一些漏洞，进而出现医疗纠纷。
第二，人员专业化程度不高。当前我国很多高校都没有开设专门的社会医疗保险专业，而医院的医保办的工作人员组成比较复杂，有的是医疗专业的，有的是药学专业的等等，甚至还有非医学相关专业的，这些人员缺乏专业的技术知识、业务技能，一般是边工作边学习，而医保工作要求工作人员必须要掌握医保的所有政策，而且要熟悉临床业务知识，对人员的水平要求较高，当前很多医保工作人员还不能达到相关的要求和标准，在工作中就可能出现很多失误，导致医疗纠纷矛盾增加和恶化。
第三，业务流程方面的问题。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在医保工作中，不同的地方、不同的医院的医保办都有不同的工作流程，办理医保报销手续也受到多种因素的影响，比如医保信息系统的工作效率、人员的水平等，有的医院的报销手续比较复杂，有的比较简单，这样就导致医院和患者之间可能会出现各种矛盾与纠纷。另外，医保工作十分复杂，涉及的部门很多，医院在执行医保政策的时候，必须涉及物价部门、财务部门、计算机部门、临床部门、药剂等相关部门，如果医保政策的宣传不到位，导致各个科室与部门之间的配合不积极，沟通不协调，则也会对医保工作质量造成影响，导致矛盾和纠纷产生。
第四，临床医生对医保政策重视不够。在医院发展过程中，医生在进行临床诊治的时候将所有的精力都放在病情控制上，忽视了医保宣传，也忽视了费用方面的问题，尤其费用上的“知情同意”和“告知义务”，是每一个医生的职责，但是有的医务人员没有注意到这一点，导致一些患者不能承受自费药物，而有的药物又不能被报销，进而产生了矛盾与纠纷。
二、加强医保管理的重要意义
对医保工作进行严格、精细化管理，是提高医保工作水平的重要措施，在医疗改革过程中，医保制度的完善以及医保全覆盖是一项民生举措，但是在实施过程中还有很多需要完善的地方。当前医保管理过程中存在的问题是导致医患纠纷的一个重要诱因，因此加强医保管理的意义重大：
第一，减少矛盾与纠纷。我国的医患问题越来越突出，对医院的发展以及社会的和谐稳定都有较大影响。在医院的发展过程中想要获得群众的满意和认可，变得越来越重要，医院必须要落实医保政策，对医保中的相关问题进行解释，从而获得群众的认可、理解和支持。采用精细化管理也可以对传统的医保管理理念进行创新，从而为患者提供更加优质的服务，并且对服务行为进行明确，从而确保医院从事医保工作的人员态度更热情，简化服务流程，减少病人的等待时间，提高工作效率和患者的满意度。
第二，推动医院的发展。由于群众对医保的要求不断增加，医院作为人民就医的主要场所，必须要加强改革，加快改革。精细化管理可以帮助医院建立切实可行的管理架构，有助于医院的管理人员对医院的相关制度进行完善，从而确保各个环节的分工都更加规范，提高医院工作效率，促进医院的各项业务都能实现良性发展。
三、减少医保办医疗纠纷的措施与建议
（一）科学设置医保机构
医保机构是开展医保工作的重要部门，对医保机构组织进行完善，建立完整的医保构架体系是确保医保工作顺利开展的前提和基础，而且还能对医院的医保工作进行监督和管理。医院的领导人员必须要加强对医保工作的重视，设置科学合理的医保机构，对医院的医保工作进行全面规划、部署，提高医保工作质量。医院领导人员必须要加强对医保政策的了解，熟读医保政策、制度，并且以此为指导，结合医院的实际情况开展医保机构设置，对医保办的部门、人员进行合理安排，确保医保办的具体工作流程，制定相应的规章制度，让医院从上至西形成层次分明的医保管理体系，从制度以及流程上着手，尽快规范医保办的工作，减少医疗纠纷的产生。
（二）积极宣传医保政策
医保政策是影响医保工作质量的重要因素，也是群众了解医保工作的一个途径，在医院发展过程中应该要加强对医保政策的宣传，让医院的工作人员以及患者都能加强对医保政策的了解，医务人员和广大患者都掌握必要的医保知识，从而有效减少纠纷与矛盾。比如医保办可以组织人员对医保的政策、法规、医保药品的适应症、自费药品等整理成册，发给医院的医护人员，让医护人员可以了解这些基本的政策内容，同时要及时编制一些通俗易懂的与医保政策、医保就诊流程相关的宣传单，然后通过门诊、各个科室以及医保办分发给患者，让患者对以保证的政策、医保办理流程有所了解，一方面能够让百姓更好地享受医保优惠，另一方面也能保护患者的权益，引导患者文明就医，为医院的发展创造和谐的环境。
（三）完善医院医保管理制度，健全管理体系
管理创新，制度先行。规范、完整的制度体系是医院开展医保工作的重要基础，在医保管理制度创新过程中，应该要注重两个方面。第一，拟定全新的医保管理制度。将医保管理纳入到医院运用过程中的每一个环节，指引医院的各个部门、各个科室都能了解医保的流程、制度等。在医保工作中应该要坚持首诊负责制，对医保的审批制度严格执行，加强医院的处方处理，将医保工作纳入到医保部门的考核过程中，也与其他科室的医护人员的考核工作结合起来，促进医护人员可以真正意识到医保精细化管理的重要性，减少临床医疗和护理过程中的过度医疗行为，做到对患者进行合理地检查、合理的治疗、合理地用药、合理地收费。第二，要完善医保管理体系。新型的医保管理体系应该要涵盖医院的管理部门、主管医保的院长、医院的院长等，而且要对各个科室的职能进行明确，确保医院科室的员工能够明确自己的责任和义务，进一步深化医保制度改革工作。通过建立医保管理体系，可以优化医院的整体形象，提高医院的医保服务质量，提高患者的满意度。
（四）加强各相关科室的协作
医保办的工作不是独立的，而是与其他的科室和部门相互关联的，而且科室之间的协作性也极大地影响了医院的医保工作质量。具体来讲，医保工作涉及到医务、护理、财务、物价、药剂等部门，所以在具体工作中，应该要不断完善医保工作体系，加强各个部门之间的沟通与交流，医保办作为各个部门连接体系中的核心部门，必须要在日常工作中多与其他的部门沟通和交流，子其他部门要及时给予医保部门支持和帮助，确保医保工作可以顺利为农村。比如药剂科、计算机房、医保办等要配合起来，及时对医保目录库中的信息进行维护和修正，为临床部门的工作提供准确的信息数据，确保患者的结算工作可以顺利完成。
结语
综上所述，医保管理是现代医改过程中的重要内容，随着医疗制度不断完善，我国的医保工作制度也越来越完善，针对医院发展过程中的各种因为医保业务产生的纠纷，必须要积极加强对医院医保的精细化管理，加强对医院医保管理的重视，让医院的各个部门都协调起来、配合起来，以医院的整体发展为目标，对医院的医保管理工作进行创新，减少医患矛盾和纠纷。
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论文作者:谢俊蓉,廖惠，秦燕飞
论文发表刊物:《医师在线》2018年第13期
论文发表时间:2018/11/9
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