五常市人民医院 150200
摘要：目的 研究跟骨关节内骨折内固定术中植骨与不植骨对骨折治疗效果的影响。方法 选择在2011年9月～2013年9月间入住我院骨科的45例跟骨关节内骨折（Sanders 分型 II-IV 型）患者进行研究。手术方法采用的是行切开复位内固定术（未植骨组）或切开复位植骨内固定术（植骨组）。对术后两组进行 Maryland 评分比较，并对术后跟骨外形恢复程度进行评分。结果 Maryland 评分，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组跟骨高度及Bolher角均有丢失，但未植骨组丢失明显，差异有统计学意义（P<0.05）；两组跟骨宽度及Gissane角比较没有明显差异（P>0.05）。结论 植骨对跟骨外形恢复具有明显效果，可以减轻跟骨高度和Bohler 角的丢失。
关键词：跟骨；植骨；疗效
跟骨骨折是一种常见骨折，约占全身骨折的1.6%，75%～90%的跟骨骨折常累及跟距关节，治疗不当往往会遗留不同程度的功能障碍。目前对于Sanders分型Ⅱ～IV型跟骨骨折大多行切开复位内固定，术中是否对跟骨体部中央三角区由于跟骨形态恢复遗留下来的缺损区进行植骨存在着争议。笔者回顾性分析了45例患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2011年9月～2013年9月笔者所在医院45例跟骨关节内骨折手术治疗病例，分非植骨组与植骨组：非植骨组25例，其中，男19例，女6例；年龄23～56岁，平均（35.0±16.0）岁；SandersⅡ型8例，SandersⅢ型12例，SandersⅣ型 5例；植骨组 20例，其中男15例，女 5例；年龄20～54岁，平均（33.5±17.5）岁；SandersⅡ型5例，SandersⅢ型9例，SandersⅣ型6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
采用硬膜外麻醉，健侧卧位，常规上止血带。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆取足跟外侧“L”形切口，一刀切至跟骨骨面，用锐刀紧贴外侧壁剥离皮瓣至距下关节，3枚克氏针分别钉入距骨头、腓骨尖及骰骨，将皮瓣向上牵开（注意保护腓骨长短肌），充分暴露距下关节，掀开跟骨外侧壁，将塌陷的跟骨后关节面，撬起翻转复位，克氏针临时固定维持关节面，牵引跟骨并以手掌相对挤压跟骨内外侧壁，恢复跟骨的高度和Bolher角，然后自跟骨结节向距骨头方向打入1枚克氏针临时固定，C臂透视复位满意后，未植骨组：选用合适的跟骨解剖钛板给予固定：植骨组：取自体髂骨或异体骨充填于距下关节下方出现的缺损区，然后选用合适的跟骨解剖钛板给予固定，完毕后冲洗术野，放置引流管，全层褥式缝合皮肤。
2 结果
随访45例，随访时间1年～20个月，平均1.5年，其中，1例术后出现刀口部分裂开，经换药缝合后愈合；1例皮肤切口边缘出现轻度感染清创换药后自愈。根据Maryland足功能评分标准对两组最后一次随访进行评分，Maryland评分植骨组为（89.42±1.82）分，未植骨组为（88.13±1.57）分，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
国内许多学者倾向植骨治疗，主要因为植骨治疗可以使复位后关节面得到稳定支持，有利后续对复位进行进一步的固定；同时减少渗血以及皮瓣下压力，防止血肿形成，降低感染发生率，有利于切口愈合；填充骨缺损处，有利于骨折的愈合，提早患肢负重时间，加快恢复患者日常工作。通过人工骨植骨观察术后骨折复位丢失率发现，患者骨折的程度影响着其进行后期复位的成功率，即使进行术后功能锻炼，但在进行负重行走后骨折的关节面仍旧会产生缺损。跟骨骨折患者不进行植骨也可得到自然愈合，但是在对骨折患者进行内固定操作时往往会引起跟骨轴位出现完整性的破坏，而进行植骨则不会出现这种压缩状况。
对于手术切开复位后，跟骨体部三角区残留的骨缺损是否常规植骨或者选择性植骨一直存在的争议。Thordarson DB等[1-2]认为跟骨以松质骨为主，血液循环丰富，有较强再生和重建能力，钢板螺钉内固定只要能达到皮质区维持较好对位对线，残留的小的骨缺损无需植骨，除非缺损区过大造成复位后骨折块不稳定，一般并不需要常规植骨，而植入的骨块不易稳定，有可能移位压迫神经和肌腱引起相应并发症。孙骏等[3]通过分析110例手术患者，认为治疗关节内跟骨骨折中植骨并不具有明显的优势。燕晓宇等[4]通过建立跟骨骨折模型结合临床研究分析认为只要合理固定，跟骨术中残留的骨缺损，不予植骨并不增加骨折再移位和关节面再塌陷的危险，不影响骨折愈合和功能恢复。
通过对植骨组与未植骨组两组病例在功能和形态上的比较，发现在骨折愈合早期（3个月时）两组患者跟骨高度和Bohler 角的均有丢失，这可能与过早的负重有关，两组间比较未植骨组跟骨高度和Bohler 角丢失明显，差异有统计学意义，随着时间的推移这种趋势变缓，术后 1 年时，两组差异有统计学意义，但两组在术后功能评分及疼痛程度上差异无统计学意义。所以植骨可减缓跟骨高度和Bohler 角的丢失，有利于患者早期进行功能锻炼，减少并发症的发生率。
参考文献：
[1]孙骏，匡勇，谈绎文，等.植骨在手术治疗跟骨关节内骨折中的作用[J].实用骨科杂志，2009，15（9）：675.
[2]燕晓宇，罗从风，曾炳芳，等.跟骨骨折术中骨缺损不植骨的安全性及疗效的研究[J].中华创伤骨科杂志，2007，9（11）：1015-1019.
[3]张启锋.植骨联合可塑形钛板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（6）：13-15.
[4]王冰，马军，朱裕成，等.跟骨爆裂骨折手术植骨固定近期疗效[J].临床实用骨科杂志，2011，17（3）：276-278.
论文作者:孙立波
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/10/23
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