（山西省晋中市第一人民医院妇产科 山西晋中 030600）
【摘要】目的：探讨晚期妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术的可行性。方法：本次收集同期住院病人共76例，肌瘤组38例均为行剖宫产同时行肌瘤剔除者，另对照组38例为单行剖宫产术者，观察子宫肌瘤多少、位置及大小等，对比和观察两组患者手术所用时间、术中出血量、术后恶露持续时间、住院时间及并发症情况。结果：肌瘤组（包括术前诊断和术中发现）单发20（52.63％）例，多发18（47.36％）例。术后病理回报为平滑肌瘤，6例合并腺肌瘤，12例发生红色变性。术后统计肌瘤组手术所用时间明显大于对照组（P<0.05）；术中出血量、住院时间、术后恶露持续时间及并发症对比差异无统计学意义(P>0.05)。肌瘤组术后发热1例,对照组术后发热1例,切口愈合不良1例,差异无统计学意义。结论：子宫肌瘤术前充分评估、备血、备垂体后叶素,术中合理选择肌瘤剔除方法、有效止血、缝合,剖宫产术中同时剔除子宫肌瘤是安全可行的。
【关键词】妊娠；肌瘤; 剖宫产; 子宫肌瘤剔除术
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）32-0088-02
子宫肌瘤属于常见的女性激素相关的良性肿瘤，妊娠合并子宫肌瘤是临床上常见的病变[1]，据统计约占妊娠1.0%～3.9%[2]，随着超声的普及、孕产妇的高龄化、以及二胎政策开放，妊娠合并子宫肌瘤的发生率也有上升趋势。子宫肌瘤对妊娠、分娩的过程和结局，以及产褥均可产生一系列不良影响，产后带瘤生存也会给患者造成心理负担。为研究晚期妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产同时剔除肌瘤的安全性，本文对38例晚期妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中剔除患者进行了对照分析，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月—2015年12月间在晋中市第一人民医院行剖宫产患者76例，根据是否患有子宫肌瘤分为肌瘤组与对照组；年龄：21～43岁，平均(27.34±3.66)岁；两组孕周36～42周，平均(37.81±1.61)周；初产妇42例，经产妇34例；其中妊娠合并子宫肌瘤患者38例，术前检出14例，术中检出24例，子宫肌瘤最小0.6cm，最大8.1cm；无子宫肌瘤患者38例。两组的年龄、孕周、孕次均无明显差异（均P＞0.05），见表1。
1.2 方法
患者术前准备基本相同，合并子宫肌瘤患者备血2～4单位、垂体后叶素、欣母沛，均选择硬膜外麻醉，切口选择子宫下段，切口长度8～10cm。
1.2.1肌瘤组 行剖宫产后子宫肌瘤剔除术。先行常规剖宫产术，娩出胎儿、胎盘。如果发现黏膜下肌瘤的，则于蒂部剪除并缝扎残端，若无黏膜下肌瘤先将子宫切缘肌层、浆膜层完整缝合，具体了解肌瘤的位置、数目、大小等情况后。再行子宫肌瘤剔除术。剔除肌瘤前为减少术中出血，于宫体注射缩宫素或欣母沛，0.9%氯化钠注射液500ml加入缩宫素20IU静脉维持。子宫肌瘤剔除切口根据具体情况灵活选择，通常选取血管较少的部位视肌瘤大小行纵形、梭形或弧形切口，深至肌瘤包膜。多发肌瘤尽量选择一个切口，剔除多个肌瘤，尽量减少创面、减少出血。浆膜下肌瘤及向外突出的肌壁间肌瘤可于肌瘤与宫体交界处注射垂体后叶素6U+0.9%氯化钠100ml，待肌瘤及周围子宫肌层局部变硬发白，然后用电刀在瘤体上纵行切开假包膜直达瘤核，钝性分离将瘤体完整剥出。基底部8字缝扎后，间断缝合关闭瘤腔，保留足够的浆膜层，然后连续缝合使切口浆膜化以防止粘连发生。放松止血带，观察如果创面出血多或子宫收缩差可以宫体注射欣母沛，如术中使用垂体后叶素需严密监测患者心率、血压情况。
1.2.2对照组 采用常规子宫下段剖宫产术。
1.3 观察指标
观察子宫肌瘤多少、位置及大小等，对比两组患者手术所用时间、术中出血量、术后恶露持续时间、住院时间及并发症情况。
1.4 统计学方法
将所有临床资料输入计算机，建立数据库，采用SPSS 17.0统计软件包对数据进行分析。计量资料用均数依标准差表示，均通过正态性检验，组间比较为成组t检验；计数资料用例数及百分比表示，组间的比较为χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 术中及术后情况的对比
通过手术治疗发现，肌瘤组手术时间明显大于观察组（P＜0.05）；术中出血量、术后恶露持续时间及并发症对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），其中肌瘤组1例产后出血量增加（壁间肌瘤＞8cm），1例感染；对照组2例并发症患者均为切口液化，见表2。
2.2 子宫肌瘤情况及病理分析
术前及术中证实，肌瘤组单发20（52.63％）例，多发18（47.36％）例。术后病理回报为平滑肌瘤，其中6例（15.79％）合并腺肌瘤，12例（31.57％）发生变性。
2.3 子宫肌瘤位置及大小情况
术中发现≥5cm肌瘤患者26例（68.42％），＜5cm肌瘤12例（31.57％）；其中浆膜下7例（18.42％），肌壁间16例（42.10％），黏膜下2例（5.26％），浆膜下合并肌壁间肌瘤13（34.21％）例。
3.讨论
3.1 妊娠合并子宫肌瘤现状分析
随着生育年龄延迟及二胎政策的开放，高龄产妇不断增多，妊娠合并子宫肌瘤成为产科较常见并发症。妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有一定的影响。就妊娠而言，早期容易引起先兆流产、先兆早产；中晚期大的肌瘤妨碍造成胎位异常，如横位、臀位等．使剖宫产率增加。在分娩过程中，由于肌瘤影响子宫的正常收缩、阻塞产道，影响胎先露下降造成难产。肌瘤还可影响产后子宫收缩，引起产后出血或子宫复旧不良。因此，合理处理妊娠合并子宫肌瘤成为产科临床医师必需面对的问题。
3.2 妊娠合并子宫肌瘤应对策略
剖宫产同时是否行子宫肌瘤剔除观点不统一。反对者认为，妊娠期是人体的一段特殊时期，子宫处于过度充血状态，大多数肌瘤比非孕期增大，分娩后肌瘤变软使肌瘤核界限不清，同时切除包膜不易分离，可增大手术难度，增加出血量，且术后易发生感染及产后出血，甚至可导致严重出血引发子宫切除；另有支持者认为应同时切除肌瘤，避免二次手术痛苦，降低患者经济负担。分娩后肌瘤位置虽有一定改变，但边界较清晰，分离难度不大；不切除肌瘤会影响子宫收缩及复旧，使术后感染及出血几率增大，影响术后形体美观[3]。崔新柏[4]报道称，≥7.5cm肌瘤易增加手术时间，出血量较多，切开包膜前给予预防性压迫肌瘤两侧宫体，钳夹包膜血管均可有效预防出血量增加。本文认为：首先采取相应止血措施，降低出血风险，剔除肌瘤前给予子宫双侧阔韧带部做小切口贯穿放置橡胶止血带，暂时阻断子宫供血，胎儿娩出后给予静脉滴注缩宫素或卡贝缩宫素，在宫体与肌瘤交界处注射稀释的垂体后叶素，使子宫肌瘤与周围的子宫肌层组织变硬，血管收缩，减少出血。其次：合理选择切口位置及走形也是必要的技巧，既能减少出血、减少创面、还能减少粘连发生。本组术中及术后证实，妊娠合并子宫肌瘤为平滑肌瘤，有合并腺肌瘤。单发与多发比例相当（20:18），肌瘤组手术所用时间明显大于观察组（P＜0.05）；术中出血量、术后恶露持续时间及并发症对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。
综上所述，如果妊娠没有合并严重内、外科疾病及严重的产科并发症，术前充分评估，围手术期充足备血，强效促宫缩药物、有效的止血预案，有较强的综合处理能力团队，最好高年资的妇产科医师同台手术，剖官产术中行子宫肌瘤剔除术是一种积极可行的方法。既为患者减轻了精神和经济负担，促进了患者产褥期康复，也提高了患者的生活质量。
【参考文献】
[1] Ahmed Z,Alok A.Fibroid in pregnancy:characteristics,complications,and management[J].Postgrad Med,2011,87(4):819-828.
[2] Eze CU,Odumeru EA,Ochie K,et al.Sonographic, assessment of pregnancy co-existing with uterine leiomyoma in Owerri,Nigeria[J].African Health Sciences,2013,13(2):453-456.
[3]李昉，周萍．剖宫产行子宫肌瘤剔除术应用卡前列素氨丁三醇38例[J]．中国生育健康杂志，2012，23（3）：217-218．
[4]崔新柏．剖宫产同时行单发子宫肌瘤剔除术78例分析[J]．湖南中医药大学学报，2011，31（12）：21-37.
论文作者:范利平
论文发表刊物:《心理医生》2016年32期
论文发表时间:2017/1/20
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