李 琼（第三军医大学第二附属医院重症医学科 重庆 ４０４１００）
【中图分类号】Ｒ５４２．２【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０３１６－０２【摘要】总结了一例应用体外模肺氧合技术成功抢救急性暴发性心肌炎伴重症肺炎患者的护理，包括ＥＣＭＯ的护理、心理护理、皮肤的护理、并发症的护理。
及时应用体外模肺氧合技术，对各种病情严重，但又存在逆转可能，如急性严重的心、肺功能衰竭、重症肺炎、爆发性心肌炎等病人，可为治疗原发病赢得宝贵时间。
【关键词】爆发性心肌炎体外模肺氧合技术护理爆发性心肌炎又称急性重症病毒性心肌炎（ｓｅｒｉｏｕｓｔｙｐｅｏｆａｃｕｔｅｖｉｒｕｓｍｙｏｃａｒｄｉｔｉｓ，ＳＡＶＭ），起病急，病情进展快，临床早期多以心外表现为主，无特异性，早期诊断较困难，可迅速出现心力衰竭，心源性休克、严重心律失常及阿斯—综合征等急重症，甚至心源性猝死，预后不良。但如能及时诊断及治疗，多能收到较好的效果［１］。ＥＣＭＯ是体外膜肺氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ）的英文缩写，ＥＣＭＯ是以体外循系统为其基本设备，其采用体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段，本质是一种改良的人工心肺机，是一种将静脉血从体内引流到体外，再经氧合器（人工肺）氧合后由驱动泵（人工心）将血液泵入体内的中短期心肺支持技术。临床上主要用于呼吸功能不全和心脏功能不全的支持，ＥＣＭＯ能使心脏和肺脏得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得了时间［２］。２０１５年３月１２日本院收治了１例急性暴发性心肌炎合并重症肺炎的患者，应用ＥＣＭＯ治疗抢救成功，现将其护理体会报告如下。１病例介绍患者，罗芳（化名），女，４７岁，因“发作性晕厥，低血压并心肺复苏术术后１天”于２０１５年３月１２日收治入院，外院带入经鼻气管插管，入院后予有创呼吸机辅助通气治疗，升压药维持血压。患者因病情危重，氧饱和度极低，血流动力学不稳定，肺循环淤血，体循环缺血，ＩＡＰＢ不考虑。行ＰＩＣＣＯ监测提示：心脏前负荷正常、后负荷降低、血管外肺水指数增高，肺血管通透性指数增高，心肌收缩力降低，考虑平时心肺功能可，于３月１３日２１：２０行ＥＣＭＯ辅助手术，期间予镇静、镇痛、肌松、升压、抗炎抗感染、全身肝素抗凝、营养心肌、反复输注红细胞、血浆、血小板等纠正贫血、补充凝血因子及血小板等对症支持治疗，３月１７日１０：２０ＥＣＭＯ辅助治疗结束，抢救成功，３月２６日转呼吸科普通病房。２护理２．１特级护理监护室组织特护组，患者每班由专人护理，每位护理人员上岗前均需学习ＥＣＭＯ相关知识，各种管道的用途及观察的重点，相关参数的调节方法。将患者安排于单间病房，空气及地面、物品严格消毒，有效防止医院继发感染。２．２ＥＣＭＯ的护理２．２．１呼吸功能监测保持气管插管固定在位，呼吸道通畅，及时有效的吸痰，吸痰时严格无菌操作，可使用密闭式吸痰管，既可避免患者吸痰时缺氧，又减少感染机会［吸痰时注意观察痰液的颜色、性状，及时发现心衰症状，并且注意观察呼吸机的潮气量、分钟通气量，有异常及时报告处理；使用肌松剂情况下，保持呼吸频率与呼吸机设置参数一致，使患者肺脏得到休息，并及时向医生报告血气分析结果，以便及时调节呼吸机参数及ＥＣＭＯ氧流量；Ｘ线检查，了解肺部功能恢复情况；密切观察氧合器的工作状态，对氧合器的有关差数定期记录及动态评价其变化，禁止在体外循环的管道上输注脂肪乳，以免影响氧合器的氧合效果。指脉氧饱和度是最能直接反应全身供氧情况的有效指标，罗霞［３］发现指脉氧应夹在行ＥＣＭＯ术对侧，因术侧手呈假象，是ＥＣＭＯ辅助后的ＳｐＯ２值往往偏高，无法及时的反应患者的状态而延误病情的观察和处理。２．２．２循环功能监测严密观察心率及波形的变化，预防心率失常；严密观察有创动脉血压、ＣＶＰ、肺动脉压（ＰＡ）、心排出量（ＣＯ）、肺毛细血管楔压（ＰＣＷＰ）的变化；严格记录术中、术后出血的量，尿量，补液的速度及量，必要时使用微量泵、输液泵，保持２４小时出入量的准确；及时查看心电图，心脏超声，血液检查：如心衰、心梗标志物、ＣＫ、ＣＫ．ＭＢ、ＬＤＨ等的结果，了解患者心功能恢复情况。２．２．３ＥＣＭＯ的呼吸机的管理ＥＣＭＯ仍然主张使用低条件的机械通气治疗，常用的通气条件是：呼吸频率：５．１０次／分，潮气量７．１０ｍｌ／ｋｇ，氧浓度＜５０％，气道峰压２０．２５ｃｍＨ２Ｏ，定期膨肺，以免发生肺不张或肺炎［４］。２．２．４ＥＣＭＯ的流量管理ＥＣＭＯ开始后逐渐提高流量，并注意观察系统运行的情况。ＶＡ．ＥＣＭＯ的辅助流量可以达到心排量的８０％，ＶＶ．ＥＣＭＯ支持呼吸功能辅助流量，可以比ＶＡ．ＥＣＭＯ高２０％．５０％［４］。２．２．５肝、肾脏功能的监测观察尿液的色、量、质，发现血红蛋白尿，及时报告医生处理［每小时记录尿量；注意血糖、乳酸、血脂、肝肾功等实验室检查的变化，了解肝肾功，以便及时发现药物带来的肝肾功损害，采取对症治疗。２．２．６水、电解质、酸碱平衡监测积极预防和纠正酸碱平衡，维持稳定的内环境；间断复查血气及电解质，为补充钠、钾和应用利尿剂提供依据；准确记录出入量，以便调节补血补液的量。２．２．７温度的监测因直肠体温最接近深部体温，故监测肛温较准确。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆将心电监护仪上的肛温表置入肛门深部，心电监护仪上会显示肛温的动态变化数值，一般维持温度在３５．３７℃ ，ＥＣＭＯ的早期温度可以稍低，以利于偿还氧债，缩短纠正内环境紊乱的时间，为防止ＥＣＭＯ期间体温下降，可以在病床放置变温毯，也可利用模肺氧合器中的血液变温装置保持体温。２．３心理护理急性爆发性心肌炎病人多以中青年为主，大多平素身体健康，突发重症疾病，多有焦虑、恐惧心理，精神极度紧张，使用ＥＣＭＯ的病人呈镇静状态，每日最好唤醒一次，以判断意识，以免昏睡过久唤醒后难以接受，更烦躁，恐惧。采用一切语言和非语言的沟通方式，让病人了解疾病的相关知识，树立对生活的信心，消除病人的紧张、焦虑情绪，增加战胜疾病的信息。本例患者本是医务工作者，对疾病知识有一定的了解，也能接受现状。２．４皮肤护理本例患者入院时右小腿上有一大小约４×３ｃｍ的ＩＩＩ°压疮，表面湿润。一般护理：每２小时翻身一次，夜间３．４小时翻身一次；ＥＣＭＯ使用期间减少翻身次数，可以勤换尾骶部及背部水垫代替，因翻身增加了ＥＣＭＯ管道脱出、移位和穿刺处出血的风险，双下肢予软枕抬高；保持皮肤清洁干燥，汗湿后及时更换衣物。针对该患者压疮的护理：每班换药，一天三次，伤口先以生理盐水清洗，在用双氧水洗却脓性部分，用百多邦软膏涂擦待干，再用皮肤创面无机活性诱导敷料（德莫林）喷洒，此时表面会形成一片白色的保护膜，再用氧气冲创面，会加速创面的氧化反应。该患者转出ＩＣＵ时创面干燥，部分已结痂。
２．５营养支持如果患者胃肠条件允许，可以考虑ＥＣＭＯ的早期就给予肠内营养。营养不能达标或者完全不能肠内营养时，可以予肠外营养，包括蛋白质，糖类，维生素，电解质，微量元素等。但要注意，尽量避免静脉输入脂肪乳制剂， ＥＣＭＯ运行和过程中同时也要注意血糖的控制［４］。２．６基础护理插管的病人如无禁忌症，尽量采取半卧位，床头抬高３０°．４５°；口腔护理每日４次，观察口腔有无异味，粘膜是否完整，口腔是细菌滋生的重要部位，保持口腔清洁，提高机体抵抗力；会阴擦洗每日２次，预防尿路感染；保持身体皮肤清洁干燥，衣物干净。２．７ＥＣＭＯ并发症的护理２．７．１出血出血是最常见、最致命的并发症，新生儿最常见的并发症是颅内出血，成人最常见的是胃肠道出血和手术切口的出血。ＥＣＭＯ治疗中由于血液在体外与大量非生理的异物表面接触，因此必须采用全身肝素化的方法避免血液凝固，长期肝素化使出血倾向难以避免。本病例出血主要在ＥＣＭＯ和漂浮导管插管处和原股动脉置管处，所以为病人准备ＥＣＭＯ时，应首选有肝素涂层的模肺，这些模肺气体交换性能良好，可减少发生血浆渗漏，还可保护血液，减少肝素用量，减少炎性反应，减少并发症的发生。本病例患者在建立ＥＣＭＯ后，床边护理就开始密切观察血小板、ＡＣＴ、ＰＴ、ＡＰＴＴ值，ＡＣＴ一般每小时监测一次，若ＡＣＴ值不稳定可１５分钟监测一次，根据所测的值调节肝素的用量。若ＡＣＴ值＞２２０Ｓ，将肝素用量下调５％，若ＡＣＴ值＜１８０Ｓ，将肝素用量上调５％。
使ＡＣＴ维持在１８０．２２０Ｓ、ＰＴ：１０．７．１３．４Ｓ、ＡＰＴＴ：２７．６．３９．８Ｓ，并使血小板维持在１００×１０９／Ｌ左右。稳定ＥＣＭＯ运行中的凝血机制，加强凝血机制的保护，动态监测凝血功能的变化，必要时补充红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等，改善凝血功能，当患者在置管处有出血时，予沙袋或冰袋加压止血，使用冰袋时注意防冻伤。观察意识、瞳孔的变化，予半卧位增加回心血量，防止脑出血的发生。必要时暂停使用肝素，查找出血原因，排除内脏出血，出血减少后才逐渐调节肝素用量。２．７．２感染由于使用有创的ＥＣＭＯ，插管的管道较粗，停留时间长，均可增加感染的机会，加上这种患者多处于多脏器功能衰竭、抵抗力低下，继发感染的危险很高。我院将病人置于单间病房，定时开放空气消毒机，每天紫外线消毒２．３次，医务人员着隔离衣，专人护理，减少交叉感染的机会，严格执行无菌操作。置管处由医生最大无菌屏障换药，渗血渗液后及时更换敷料。若有感染征象，应积极寻找感染源，尽可能目标性使用抗生素。本病例患者未发生感染。２．７．３栓塞、下肢缺血ＥＣＭＯ流量较低维持在１．２Ｌ／ｍｉｎ，转速较慢时维持在（１０００．１５００）转／ｍｉｎ，可因左心血流不足，血流缓慢而发生血栓形成。长时间使用ＥＣＭＯ可导致血液成分破坏，加上出现并发症出血时，抗凝不充分均导致血栓形成。由于血栓栓塞或放置的导管直接阻断血流，均可导致肢端缺血坏死，应选择合适的股动脉插管，用单腔中心静脉插管建立侧肢循环。术后应严密观察术侧肢端的皮温、颜色、动脉搏动及肢体感觉情况，每班记录腿围，并与健侧肢体相对比。注意术侧肢体保暖，行双下肢肢体气压治疗每天两次，每次３０ｍｉｎ，对肢体行被动按摩。若患者肢体皮肤发凉、发绀时，需在护理中每小时观察肢体的皮温色泽、动脉搏动强弱及肢体感觉活动情况，及时发现并告知医生处理机体栓塞的并发症。每小时评估患者神志情况，以防发生脑栓塞。本病例患者右侧浅动脉发生栓塞，但侧枝已形成，予药物治疗及理疗。３小结急性爆发性心肌炎具有发病急骤、心肌损害严重、病情进展迅猛、预后不良等特点，如能及时的诊断和治疗，多能收到较好的效果。随着我国医疗卫生条件的改善和医疗水平的提高，开展ＥＣＭＯ的条件日趋成熟。主要用于病情严重（预期病死率８０％以上）但有逆转可能的患者，如各种原因引起的心跳呼吸骤停，急性严重心、肺功能衰竭，各种严重威胁呼吸循环功能的疾患等。但由于ＥＣＭＯ技术水平要求高，开展的医院还是少数，其护理方面同样也存在很多的难题需要我们进一步探索解决，争取在以后的工作中不断地学习，积累护理经验，预防并减少并发症的发生，提高危重症病人的抢救成功率。
参考文献［１］韩明，徐建，韩燕燕．小儿爆发性心肌炎３８例临床分析．中国实验诊断学， ２０１３．１７（３）：５７８．５８０．［２］龙村．ＥＣＭＯ手册［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００７：２５６．２７１．［３］罗霞．体外模肺氧合成功治疗１例爆发性心肌炎的护理特点．当代护士．上旬刊，２０１４：３４．３５．李树生．占成业．重症医学临床诊疗指南．北京：科学出版社，２０１３： ４４９．４５０．
论文作者:李琼
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/20
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