（武警江苏省总队医院血液净化中心 江苏扬州 225003）
【摘要】目的：探讨维持性血液透析患者动静脉内瘘穿刺皮下血肿的原因及护理对策。方法：选择本院血液净化中心2015年1月—2017年1月共15例发生皮下血肿的透析患者的临床资料、血肿原因及护理对策进行回顾性分析。结果：15例患者中，1例影响透析血流量，其余14例均无内瘘堵塞，透析流量正常。结论：引起动静脉内瘘穿刺皮下血肿与多方面因素相关，因此加强健康宣教，增强医护人员操作规范，实施积极有效的护理措施等能降低皮下血肿发生率，延长动静脉内瘘使用时间，提高患者生存质量。
【关键词】血液透析；动静脉内瘘；皮下血肿；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）15-0292-02
尿毒症患者在病情末期，最主要的疗法是血液透析，这也是患者维持生命的主要方式，动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)是血液透析患者的生命线，因方便、安全、使用寿命长、并发症较少等优点而成为尿毒症患者的首选，但是在长期血液透析治疗中，由于AVF反复穿刺，容易造成内瘘血管及局部皮下组织硬化、损伤等并发症的发生，不仅给患者带来痛苦，也影响AVF使用寿命，现将本院15例发生AVF皮下血肿的透析患者的临床资料、血肿原因及护理对策进行回顾性分析，报道如下。
1.一般资料
本院血液净化中心2015年1月—2017年1月，透析患者170例，共透析近27997人次。动静脉内瘘穿刺占89%，发生动静脉内瘘穿刺皮下血肿共15例，男10例，女5例，年龄30～85岁，慢性肾小球肾炎6例，高血压肾病5例，糖尿病肾病4例。经过我们护理团队的精心的护理，15例患者中，1例影响透析血流量，其余14例均无内瘘堵塞，透析流量正常。至今为止正常使用。
2.皮下血肿原因分析
2.1 患者的个体因素
2.1.1血管条件差 糖尿病可由于氧化应激、蛋白质非酶糖化、蛋白激酶C激活等途径造成血管病变，导致血管硬化、纤维化及脆性增加[1]，老年患者因身体衰老，血管壁增厚变硬，导致管腔狭窄，管壁弹性下降，脆性增加，从而增加了穿刺皮下血肿的发生率。临床发现糖尿病皮下血肿的发生率相对较高，金晓敏等[2]将钝针扣眼法穿刺技术用于糖尿病肾病维持性血液透析，结果发现可明显减少皮下血肿的发生。黄家莲等[3]运用远红外线照射联合马铃薯外敷有效治疗糖尿病、老龄等患者AVF皮下血肿。
2.1.2凝血功能障碍 血透加速患者血管内皮功能紊乱，造成内皮细胞受损，同时长期透析患者存在血流动力学及代谢的改变，从而导致机体凝血异常。有研究发现[4]相较于透析前，透析开始后血小板计数下降，凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间延长。最新研究显示[5]凝血纤溶异常是与血液透析膜生物相容性相关的主要并发症之一，因此可通过合理使用抗凝剂及改善透析膜生物相容性等举措，来降低出血风险。本研究中，有2例为凝血功能障碍导致的皮下血肿。
2.1.3自我护理意识缺乏 患者心理素质较差，穿刺时烦躁，缺乏与护理人员的配合；透析过程中活动过度；拔针后压迫时间不足，较早松开止血带等均可导致皮下血肿的发生。本研究中，有3例患者为新病人，接触透析时间短，穿刺时缺乏配合所致皮下血肿。3例患者透析过程中穿刺侧过度活动，穿刺针刺破血管而发生皮下血肿。1例患者因透析后穿衣活动，压迫时间不足及压迫物移位所致。1例患者是由于透析结束后只按压表皮穿刺点，而未压迫到内瘘血管壁穿刺点，导致血液渗入皮下造成皮下血肿。2例患者因较早松开止血带发生血肿。
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2.2 医护人员相关因素
2.2.1内瘘成熟度评估不足 《美国国家肾脏基金会肾脏病生存质量指导》中AVF成熟的定义为[6]：（1）AVF血流量＞600mL/min。（2）皮下可见静脉血管内径＞6mm。（3）血管距皮深度＜6mm。（4）可供穿刺血管达60mm以上，且边界清晰。根据国人的体格特征，我国血管通路专家将AVF成熟标准调整为内瘘血流量＞500mL/min，直径≥5mm，血管位于皮下深度＜6mm。AVF成熟时间通常为4～8周，老龄、糖尿病、女性等均为内瘘成熟的影响因素。
2.2.2内瘘初期使用不当 新瘘血管壁薄弱且脆性较大，压力较高，血管细深，易损伤发生血肿。有研究发现[7]新瘘穿刺时经多方面实施护理干预可提高穿刺成功率，降低皮下血肿的发生。本研究，有2例患者因新瘘初期使用不当导致血肿发生，2例患者分别为糖尿病肾病患者和老年女性患者。
3.皮下血肿护理对策
3.1 皮下血肿的预防
针对老年患者，利用讲座及书面文字等形式教会其进行AVF的自我保护，因老年患者记忆力较差，理解不清等方面因素，可通过面谈、电话、讲座等方式同患者家属进行交流沟通，有助于降低内瘘失功的风险。由于文化程度分布差异，将原始面对面宣教内瘘保护的方式，改为患者自行阅读宣教手册、固定责任护理人员一对一讲解及播放健康宣教影像三者结合的方式来提升患者依从性、自我护理意识。
3.2 皮下血肿的护理
拔针后如果发生血肿，应立即压迫穿刺点，抬高手臂，避免继续出血，冰袋冷敷血肿周围皮肤部位，一般冷敷时间为10～20分钟，可以减少肿胀程度从而减少渗血。冷敷后也可用50%硫酸镁无菌纱布湿敷来减轻肿胀的程度从而达到消炎的作用。24小时以后改为湿热敷，可以减轻患者血肿部位的疼痛从而加快血肿的吸收，也可配合红外线理疗，加快血肿的吸收，如果血肿未消退，暂时停止使用，避免穿刺后渗血加重。
4.讨论
本研究15例患者中，1例影响透析血流量，其余14例均无内瘘堵塞，透析流量正常。这1例患者为老年女性，糖尿病肾病，血管条件差，发生皮下血肿后已积极予以对症处理，但其透析流量受到影响，考虑与血管硬化、周围纤维化等原因相关，及时行B超检查，未见血栓形成，已予以非热康普红外线治疗仪规律理疗，改善血管情况。
AVF穿刺皮下血肿的发生与多种因素密切相关，因此科学的使用AVF，熟练的掌握穿刺技巧和方法，严格按照无菌操作原则操作，加强护理人员的责任心以及患者的依从性，避免AVF感染的发生，可减少患者的心理负担，延长AVF使用寿命，提高透析患者的生活质量及生存质量。
【参考文献】
[1]冯雪芳，周蓉，徐雅虹，等.上海市单中心糖尿病血液透析血管通路调查分析[J].中国血液净化，2016，15(8):430-432.
[2]金晓敏，黄蔚霞，胡振奋，等.钝针与锐针扣眼法穿刺技术用于糖尿病肾病维持性血液透析效果比较[J].中国乡村医药，2017，24(6):9-10.
[3]黄家莲，李亚洁，梁云芳，等.远红外线照射联合马铃薯外敷治疗动静脉内瘘皮下血肿的临床研究[J].护理学报，2013，20(6B):5-9.
[4]黄晓晓.肾脏透析对凝血和纤溶功能的影响[J].中外医疗，2015，(32):33.
[5]曹宁.肾功能衰竭患者采用不同血液透析膜材料的生物相容性对比分析[J].中国组织工程研究，2016，2，16(25):4727-4734.
[6] National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice fuidelines for vascular access update 2006[J].Am J Kidney Dis,2006,48( Suppl 1):S176-S322．
[7]王雯.护理干预对新成熟内瘘动脉穿刺效果的影响[J].基层医学论坛，2016，20(33):4722-4723.
论文作者:吴娟
论文发表刊物:《心理医生》2018年15期
论文发表时间:2018/6/22
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