应证广、操作便捷、学习曲线短、创伤小、恢复快等优点，有着良好的应用前景。
关键词：全腹腔镜胃大部分切除；胃空肠吻合术；临床应用；
近年, 随着腹腔镜技术水平的发展及器械的完善, 腹腔镜胃手术因具有患者创伤小、痛苦轻、康复快等优点得到广泛开展。全腹腔镜早期胃癌根治术及胃良性肿瘤切除术更是取得了较好的疗效, 得到了更多学者的认同, 成为治疗Ⅰ a期胃癌及胃良性病变的标准方案。
一、临床资料
1 .一般资料。共有12例远端胃肿瘤患者接受手术, 其中, 男性5 例, 女性7例;年龄47 ～ 65 岁, 平均(55 .6 ±7 .0)岁。2 例患者以进食哽噎感收治, 其余患者主要表现为上腹部隐痛、不适。术前特殊检查包括胃镜、超声胃镜和上腹部C T通过胃镜及活组织病检8例提示为胃癌，4例提示为胃间质瘤;超声胃镜提示其中6 例病变浸润至肌层, 其余病变位于粘膜层。上腹部C T 其余均未见淋巴结肿大。术前检查未发现有其他器官远处转移。
2.手术方法。患者术前完善相关检查，行胃肠道准备，采用全腹腔镜远端胃大部切除术+胃空肠吻合术，恶性肿瘤行胃癌根治术，患者取仰卧位，双下肢分开，于脐下1 cm 处置10 mm 穿刺孔，建立CO2气腹，压力为12 mmHg，采用腹腔镜观察肿瘤、淋巴结及腹腔情况; 分别于脐上2 cm 左右锁骨中线、左腋前线肋缘下2 cm、右锁骨中线肋缘下2 cm 置操作孔，超声刀、肠钳经操作孔进入，游离远端胃大部，恶性肿瘤并清扫周围淋巴结; 利用腹腔镜下直线切割闭合器切断胃远端大部分并实施胃与空肠毕Ⅱ式吻合术; 取出标本，冲洗腹腔，逐层关腹并缝合穿刺孔。
3.结果。本组12例患者腹腔镜手术顺利, 无并发症和手术中转。手术时间(183 .3 ±25 .8)min , 术中出血(128 .3 ±90 .2)ml , 术后住院(9 .0 ±2 .6)d 。术后当天行上消化道碘水造影提示吻合口通畅、无狭窄和瘘, 并开始进食和下床活动, 第(4 .0 ±1 .1)天恢复胃肠功能，术后病理证实为恶性肿瘤的第28 天开始第1 次化疗, 检查未发现吻合口瘘及其他需要住院的并发症。
二、手术护理
1.患者准备。手术前1 d 下午访视患者, 查阅病历, 了解患者一般情况, 并向患者告知手术当日的注意事项, 缓解其紧张情绪, 嘱患者术前12 h 禁食水。
2.物品准备 (1)仪器设备准备:腹腔镜监视器、冷光源、高频电刀、超声刀。(2)常规腔镜器械准备:30°高清一体镜、气腹管、电凝线、电凝勾、电凝棒、吸引器头、分离钳2 把、无损伤抓钳(5 mm , 5BB)2 把、无损伤肠抓钳10 mm1 把、剪刀、钛夹钳、镜下持针器、五爪拉勾、三爪拉勾、10 ～ 12 mm 穿刺器、5 mm 穿刺器。(3)特殊器械准备:腹腔镜线型切割闭合器(Endo-GIA)、Endo-GIA配套钉仓、超声刀刀具置入装置。
3.术中配合。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆巡回护士的配合 (1)安置体位, 患者全身麻醉, 取头高足低仰卧分腿体位, 要求患者平卧至合适位置即臀部恰好位于分腿板上方边缘, 以避免麻醉后再次调整体位。手术时主刀者位于两腿之间,扶镜者位于手术台右侧, 另一助手及洗手护士位于手术台左侧, 腹腔镜仪器置于患者头端右侧。(2)建立静脉通道, 宜选择上肢静脉且避开桡动脉处。(3)连接和使用腹腔镜仪器设备, 熟练准确地连接并打开仪器设备, 调节光源亮度及高频电刀频率, 气腹机压力设定为12 ～ 14 mmHg(1 mmHg =0 .133 kPa),连接超声刀并测试备用。(4)严密关注手术进展, 做好术中管理工作, 及时提供手术所需物品, 保证手术顺利进行。
4.器械护士的配合。建立气腹游离清扫时应准备好钛夹钳以备夹闭血管及淋巴管，沿横结肠打开大网膜，超声刀离断大网膜，在胃大弯远端胃网膜右血管周围清扫4、6组淋巴结，剥离胰腺被膜，解剖脾动脉并清扫第11组淋巴结，显露胃左、动静脉根部，生物铗夹闭后离断，清扫第7组淋巴结，向右分离出肝总动脉及腹腔动脉，清扫第8、9淋巴结，离断肝胃韧带，清扫第3组淋巴结，向上继续分离至贲门两侧及后方，清扫第1组淋巴结，充分解剖肝十二指肠韧带，显露胃十二指肠动脉，清扫第5、12组淋巴结，使用腹腔镜直线切割闭合器分别离断十二指肠和切除含肿瘤在内的胃壁组织，在残胃后壁和空肠距屈氏韧带约10cm处系膜对侧分别剪开一小口，平行于肠管和胃纵轴方向置入腹腔镜直线切割闭合器，完成结肠前毕Ⅱ式吻合，可吸收线浆膜层包埋，加固三角区缝合，检查吻合口张力及大小，将胃管送入远端，取出标本，冲洗腹腔, 放置引流管, 角针7号丝线固定引流管, 清点物品无误后逐层缝合切口。
三、体会
1.胃肿瘤的发生与年龄、性别、环境、饮食、生活习惯、幽门螺旋杆菌感染、遗传等因素有关，具有很高的发病率和死亡率。传统开腹胃癌切除术需要的切口大，对患者造成的损伤也较严重，而全腹腔镜远端胃大部切除术+胃空肠吻合术治疗早期胃癌和胃良性肿瘤是在腹腔镜下完成手术，具有更小的创伤和更佳的视野，并且其治疗效果与开腹手术相近。本研究结果显示，全腹腔镜胃大部切除术+胃空肠吻合术比传统开腹胃癌切除术需要较长的手术时间，但是术中出血情况较少，这与手术操作过程有关。腹腔镜手术操作较为复杂，进行淋巴结清扫较为困难，需要在多种医疗器械以及团队配合下完成，这些因素均能延长手术时间，对操作者的技术熟练程度要求较高，但是其所需切口较小，出血量也相对较少。短期临床疗效结果显示，全腹腔镜胃大部切除术+胃空肠吻合术治疗的患者术后恢复较快，短期疗效优于开腹手术。
2.严格无菌操作及无瘤操作。胃肠手术属Ⅱ类手术, 术中接触过肿瘤和胃肠道的器械均视为污染,应单独放置。此外, 器械护士应妥善保管直线切割闭合器, 防止污染和损坏。选择无菌蒸馏水冲洗腹腔,以杀灭肿瘤细胞;水温维持在37 ℃左右, 以减少迷走神经反射, 有效防止胃肠道不良反应和心律失常的发生;还可避免带走体内热能, 有效防止寒颤、发热的发生。器械护士术后须严格按照內镜器械消毒技术规范对腔镜器械进行清洗、灭菌及保存, 以保持器械在良好的备用状态, 防止器械损坏。
参考文献：
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论文作者: 郑家奎1 白宝音2 刘立明3 赵志军4 范鸣岐5 王岩6
论文发表刊物:《医师在线》2020年8期
论文发表时间:2020/5/6