江苏省徐州市沛县大屯煤电公司职工中心医院 221611
摘要：研究OSAS合并失眠的临床意义极其重大。失眠与OSAS作为导致人类睡眠障碍的两大病因极有可能存在着某种内在的关联及相互影响。关于OSAS的治疗，除却目前公认的无创气道正压通气治疗及以解除上呼吸道梗阻的干预治疗外，针对合并失眠的OSAS患者，认知行为治疗、镇静催眠类药物的合理适度应用以及对患者情绪的合理干预都是不容忽视的重要举措。
关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）；失眠；共病；联合治疗；镇静催眠类药物
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是临床上一种较为常见的综合征，目前机制不明。OSAS的危害有很多，越来越多的研究发现，OSAS患者中发生失眠者的人数很多，因而研究OSAS与失眠两者共病机制进而挖掘更有效更有针对性的治疗方案成为摆在医疗工作者面前的一个重要课题。
1 O:SAS与失眠
1973年Guilleminault第一次提出失眠和OSAS共病的概念之后，越来越多不同群体被当作样本分析失眠合并OSAS的发病率。失眠分为3种类型，入睡困难(DIS)或称早期型失眠，维持睡眠困难(DMS)或称中期型失眠，易早醒或难以恢复体力的睡眠(EMA)或称晚期型失眠。另有证据显示，据统计，OSAS合并失眠的患者中，情绪及精神紊乱的发生以及在精神类及镇静类药品的应用方面便是OSAS未合并失眠患者的2倍之多，且如若合并OSAS却尚未诊断的失眠患者过分随意使用氯硝西泮等较强的苯二氮卓类药物助眠，无疑将恶化SBD的症状。由此可见研究OSAS合并失眠的临床意义极其重大。
Wickwire等人认为失眠是SBD的一个症状，如果这种理论正确，对OSAS的研究及治疗必将得到视治疗失眠为要务的睡眠医学领域内的重视。谈到共病患者中2种疾病严重程度相关性的研究，结果可能与我们猜想的正相关不同:有研究表明失眠的严重程度与OSAS严重程度无明显相关性，对于AHI<10次/h的患者失眠的发生率是81.5%，而对于AHI ≥10次/h的患者失眠发生率是51.7%。也有研究显示OSAS合并失眠的发生率与以RDI为参考标准的OSA严重程度没有关系，但是其中的机制尚不明确。
学者们一直在探索的另外一个问题是，不同的失眠亚型及睡眠结构是否意味着一部分失眠患者更容易罹患SBD。曾有文献报道在OSAS患者中，合并不同的失眠亚型的人群比例也不尽相同，有一项以255例临床怀疑并经PSG证实的OSAS的患者中以DMS为主诉的患者比例为38.8%，高于其他2种亚型(DIS为33.4% , EMA为31.4%)。需要补充的是，女性罹患此共病比男性常见，且以DIS亚型较为常见。有证据表明，高达42%的OSA患者伴有不止一种亚型的失眠，这也加大了共病诊疗的难度。由此可见，OSAS严重程度直接影响了合并失眠亚型的不同，并对各种亚型的严重程度有着明确干预的证据，且可以得出:对于OSA患者，AHI越高越容易患有中期型失眠，AHI越低更倾向于早期型失眠。
为什么会出现OSAS患者中失眠的发生率如此惊人，有学者认为，在患有SBD的患者中，睡眠中断不能再继续入睡即表现为失眠，由于SBD产生的异常觉醒及睡眠结构的紊乱更易造成心理生理性失眠。其次，失眠患者中普遍存在的睡眠剥夺及睡眠片段化会影响颊舌肌功能，进而加重上呼吸道阻塞的状况，引起O SAS。同样的，OSAS患者夜间睡眠中出现的连续的呼吸暂停及低通气易造成患者频繁的苏醒及微觉醒，进而引起并加重OSAS患者的失眠。而OSAS患者夜尿次数的增多也会加剧患者失眠的状况。至于失眠患者为何易合并OSAS，学者认为:失眠本身造成的睡眠片段化即可造成NREM期的延长和REM期的缩短，并影响上呼吸道肌肉的正常节律，进而引起或加重OSAS，当然REM期的缩短也可能是失眠患者为了防止RE M期出现的上呼吸道塌陷的代偿反应。但是无论如何是恶果还是代偿，失眠患者睡眠质量下降及睡眠结构紊乱极有可能造成以OSAS为代表的夜间SBD。
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2 OSAS合并失眠的治疗
众所周知，在未提出OSAS与失眠的合并症之前，针对OSAS和失眠治疗效果较为确切的方法分别是持续性正压通气(CPAP)和失眠一认知行为治疗(CBT-I)，另外针对失眠，传统的镇静催眠类药物治疗也取得了肯定的疗效。有保守的学者认为:最好的治疗模式就是在治疗一种疾病的同时尽量较少对另一种疾病的干扰。而目前新提出的跨学科治疗成为了治疗此病的主流研究模式，新的多学科治疗模式不仅整合了CPAP、CBT-I和应用小剂量短效的镇静催眠药，而且通过不断的临床试验研究及统计，掌握他们之间的相互促进及相互干扰的重要环节，形成一种成熟的综合治疗模式，这才是我们共同的愿景。
有文献指出CBT-I的治疗可提高患者对CPAP的依从性及适应性。另有研究表明适量地应用镇静催眠类药物对于此类患者也能产生不少的收益，在这方面，苯二氮卓类睡眠类药物因能干扰上呼吸道肌肉的正常节律，对低氧的反应下降，所以有潜在提高AHI的作用。因而我们猜想在治疗OSAS合并失眠的患者时放弃苯二氮卓类药物而应用适量的非苯二氮卓类催眠药会对治疗效果产生积极的影响。正如我们的猜想，有研究在16例合并有严重OSAS的失眠患者中应用10 mg唑吡坦不会提高AHI及氧减指数（ODI)，而此剂量的药物能够明显改善患者的失眠状况，而当唑吡坦加量到20 mg时就会使夜晚睡眠时的AHI、ODI提高。所以应用非苯二氮卓类药物可能会对共病的治疗提供一种新的角度及治疗方案。
尽管各方面的研究表明，CBT与CPAP的联合治疗对失眠与SBD共病的患者十分有益，但是就目前的情况而言要说服失眠患者行夜间PSG以及使用CPAP都存在着行动上的困难，所以目前在这方面的研究结果还是比较稀少的，从临床角度来看，SBD合并失眠患者的治疗遇到的最大难题就是此类患者因为未被及时发现以及难以说服患者接受正规有效的联合治疗。
3 展望
研究OSAS患者罹患失眠亚型的不同直接决定了采取针对性不同的治疗方法。有文献指出:经过2年的CPAP治疗后，OSAS患者合并中期型失眠的患者减少了1/2，但是对于早期型及晚期型失眠患者却未取得效果。这就提示了早期型及晚期型失眠患者可与OSAS共病，但是两者之间不存在关联。此项研究结论对于临床的指导意义在于，在治疗OSAS合并失眠的患者之前，了解并分析OSAS患者所患失眠的亚型对于治疗具有很大的指导意义。所以探讨OSAS与各类失眠亚型之间的内在关联，以及各类失眠亚型对CPAP及CBT-I治疗的反应将对OSAS患者合并失眠的预防、诊断及治疗产生重要影响。另外OSAS患者行CPAP治疗是也要根据是否合并有失眠考虑OSAS患者症状缓解的复杂性。
评估失眠患者中是否合并OSAS对于评估患者睡眠质量下降的原因以及制定正确的治疗方案具有重要意义，可以想象如果合并有OSAS的失眠患者过分依靠随意滥用镇静催眠类药物将导致OSAS症状加重，进一步导致未纠正病因的失眠进一步加重，恶性循环将周而复始，所以对于就诊的失眠患者应该从是否有巨大鼾声，是否有别人观察到的睡眠呼吸暂停以及是否有嗜睡等3个症状常规排除SBD。如果失眠患者经夜间PSG被证明合并有OSAS，及时采用失眠与OSAS的联合治疗将对患者带来更大的收益。
传统观念中白日嗜睡成为OSAS特征性的症状，但是近年来关于OSAS患者合并失眠的报道见诸于各大期刊文献，OSAS患者中失眠的发生率也根据研究群体及方法不同而呈现出不小的差异，但是可以肯定的是:失眠与OSAS作为导致人类睡眠障碍的两大病因极有可能存在着某种内在的关联及相互影响。关于OSAS的治疗，除却目前公认的无创气道正压通气治疗及以解除上呼吸道梗阻的干预治疗外，针对合并失眠的OSAS患者，认知行为治疗、镇静催眠类药物的合理适度应用以及对患者情绪的合理干预都是不容忽视的重要举措。
参考文献：
[1]Wickwire EM, Collop NA. Insomnia and sleep-related breathing disorders[J]. Chest, 2010, 137(6): 1449-1463.
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[3]李燕，刘欣欣，王莞尔等.气道正压治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征不同压力滴定方法的比较:随机、单盲、自身对照临床研究[J].解放军医学杂志，2013, 38(5): 373-377.
论文作者:朱晓露
论文发表刊物:《健康世界》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/29
标签：患者论文; 睡眠论文; 类药物论文; 亚型论文; 上呼吸道论文; 正压论文; 呼吸论文; 《健康世界》2016年第16期论文;