齐齐哈尔市泰来县人民医院 162400
摘要：目的：研究分析重型颅脑损伤患者的手术方式。方法：选择在2012年1月至2014年12月入住我院接受治疗的98例脑挫伤患者作为研究对象。其中一般骨窗减压术55人，较标准大骨窗减压43人，通过对两组重型颅脑损伤患者分别行标准大骨瓣减压术和一般骨瓣减压术，对比疗效。结果：行标准大骨瓣减压术组疗效明显优于一般骨瓣减压术组。结论：对于重型颅脑损伤患者宜行标准大骨减压术。
关键词：重型颅脑损伤标准大骨瓣治疗
很多颅脑外伤患者伤后急诊入院时，昏迷情况很重，或已有脑疝情况，术前CT显示，只有较小的挫伤，或只有少量硬膜下血肿而没有脑挫伤。于是在做手术时常常以清除挫伤脑组织或硬膜下血肿为主，同时配以一般的骨窗减压。术后很多患者短期内病情即再次加重，需2次手术，且疗效较差。而取较标准大骨窗减压者，则可以明显改变这一情况。通过回顾近年收治多例此类患者的治疗情况，现总结如下。
资料与方法
选择在2012年1月至2014年12月入住我院接受治疗的98例脑挫伤患者作为研究对象。本组患者取一般骨窗减压术55人，其中GCS 3～5分41人，GCS 6～8分14人，取较标准大骨窗减压43人，其中GCS 3～5分32人，GCS 6～8分11人，其中男67人，女31人，年龄19～50岁72人，51～70岁26人。车祸伤69人，高处跌落29人。本组患者均于伤后<4小时入院。术前全部昏迷，双侧瞳孔大小正常21人，一侧瞳孔散大68人，双侧瞳孔均散大10人。
方法：本院在2013年以前，对于此类患者大多行血肿清除及一般骨瓣减压术，而在2013年以后则改行血肿清除及标准大骨瓣减压术。对比两种术式下患者的治疗过程及恢复情况。
结果
一般骨窗减压患者55例，因首次术后又出现新的血肿及挫伤，致脑组织受压较重而行2次手术38人。总体愈后良好15人，留有明显功能障碍19人，植物生存状态16人，死亡5人。标准大骨窗减压43例，因首次术后又出现新的血肿及挫伤而行2次手术13人，愈后良好32人，留有明显功能障碍7人，死亡4人。由以上数据可看出，采用大骨瓣减压术组，其2次手术的几率明显低于一般去骨瓣减压术组，而其愈后良好者所占比例高于后者。愈后不良者所占比例亦明显低于后者。
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讨论
标准外伤大骨瓣开颅术（STC）是在上世纪由美国Becker教授等提出，用于治疗急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤、恶性颅内高压患者。其后江基尧教授将该术式介绍引入国内。它能充分显露额叶前部及颞叶底部，能清除95%的单侧幕上血肿，并能有效减压。所以该术式逐渐在国内广泛应用，并得到大家的认可。一篇chochrane系统评价（sahuquillo2006）中指出游离骨瓣必须足够大以降低颅内压和降低大脑静脉梗阻的风险，后者的发生通常与骨瓣祛除后骨窗不够大相关。
对于脑外伤患者，伤后很快即进入深度昏迷或脑疝状态者，大多预示脑挫伤会很重，而在刚入院时的CT片上，却只有少量的硬膜下血肿合并有较小的脑挫伤，或者没有脑挫伤，但中线则有明显地移位，或脑室明显受压变小。而随着时间的推移和病情的发展，脑挫伤则会逐步呈现出来。所以对于此类患者，在急诊手术时，不能只就CT上所呈现出来的病变来确定手术方式，而要对以后病情的发展方向作充分的考虑和估计，要动态的分析病情。就我院治疗此类患者的情况来看，2013年以前，由于对此类患者的病情发展过程了解不够，没有采用较大的骨窗来减压，术后在新的挫伤和水肿出现后，大多很快病情加重，甚至再次形成脑疝，或者出现大面积梗死的情况。致使脑组织受压时间增长，导致脑组织2次损伤，大多要做第2次手术，增加了对患者的创伤，亦影响了患者的愈后，致死和致残率均较高。而采取标准大骨瓣减压术，由于减压窗较大，有较大的缓冲空间，即使有新的挫伤和血肿出现，也大多能够耐受，不致于形成脑疝，大面积梗死的情况亦明显减少，从而可明显减轻脑组织受损的程度。减少患者2次手术的机率，改善患者的愈后，致死和致残率均大幅度下降。
为提高手术的成功率，改善预后，就治疗此类患者的体会，有以下几点需要注意：1手术时机的选择很关键。多数学者认为去大骨瓣减压术亦在早期。当瞳孔出现改变时，多提示脑干将要或已经发生不可逆的损害。在脑干发生不可逆损害前行减压手术，可获得最佳疗效。所以对于此类患者，要果断，术前要争分夺秒。手术的前期，即开颅时不强调止血，而要大刀阔斧，尽快打开颅腔减压。2对于此类患者，考虑到以后脑挫伤和脑水肿可能较重的情况，我们建议，手术时在清除CT片上所显示出来的血肿及挫伤以后，可将额极及颞极脑组织一并切除，行内减压术。为患者术后颅腔提供更大的缓冲空间。3手术时骨窗近颅底方向开的一定要足够低，以利于术后脑水肿上来时，脑干受压情况尽可能的减轻。4患者术后，可将头部用绷带适当压力缠裹，同时头部翻动要慢，以防颅内压力降得太低，或脑组织摆动，诱发新的出血，对以后可能出现的硬膜下积液亦可起到一定的预防作用。
本研究中一般骨窗减压患者55例，因首次术后又出现新的血肿及挫伤，致脑组织受压较重而行2次手术38人。总体预后良好15人，留有明显功能障碍19人，植物生存状态16人，死亡5人。标准大骨窗减压43例，因首次术后又出现新的血肿及挫伤而行2次手术13人，预后良好32人，留有明显功能障碍7人，死亡4人。结果说明，行标准大骨瓣减压术组疗效明显优于一般骨瓣减压术组，预后不良者所占比例亦明显低于后者。
参考文献：
【1】江基尧.介绍一种国外常用颅脑外伤标准大骨瓣技术［J］.中华神经外科杂志，1998，14：381.
论文作者:杨伟波
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/4/5
标签：挫伤论文; 患者论文; 血肿论文; 手术论文; 标准论文; 术后论文; 此类论文; 《健康世界》2014年23期供稿论文;