1.怀化市第二人民医院泌尿外科 湖南怀化 418000；2.中南大学湘雅三医院 湖南长沙 410013
【摘 要】目的 探讨腹腔镜下根治性膀胱切除-原位回肠新膀胱术的可行性及有效性。方法 回顾性分析我院2012年7月至2016年12月收治的62例患者的临床资料。其中男性56例，女性6例。年龄46-72岁。T2期32例，T3期20例，T4a期10例。单发肿瘤36例，多发肿瘤26例。腹腔镜组32例，开放手术组30例。对比分析腹腔镜手术与开放手术两种手术方式的手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后并发症。结果 腹腔镜组与开放手术组手术时间分别为（480±8）min、（360±5）min，组间差异有统计学差异（P <0.05）；术中出血量分别为（250±7）ml、（680±8）ml，组间差异有统计学差异（P <0.05）；术后住院天数分别为（9±0.5）天、（14±0.3）天，组间差异有统计学意义（P <0.05）；开放手术组发生不全性肠梗阻1例，经禁食及保守治疗恢复，术后尿失禁1例，予以长期留置导尿。结论 腹腔镜下根治性膀胱切除-原位回肠新膀胱术，术野清晰，术中出血少，术后恢复快，并发症少，是治疗肌层浸润性膀胱癌安全，有效的手术方式。
【关键词】腹腔镜；膀胱肿瘤；膀胱切除术；回肠新膀胱
【Abstract】 Objective To investigate the feasibility and effectiveness of laparoscopic radical cystectomy with ileal neobladder. Methods The clinical data of 62 patients with patients admitted to our hospital from July 2012 toDecember 2016 were retrospectively analyzed. 56 cases were male and 6 cases were female. 32 cases in T2 Stage，20 cases in T3 Stage，10 cases in T4a Stage. 36 cases with Single tumor，26 cases with multiple tumors . 32 cases in Laparoscopic group，30 cases in open surgery group . Operative time，intraoperative blood loss，postoperative hospital stay，and postoperative complications were compared in the two groups. Result The operation time of the laparoscopic group or open surgery group was（480±8）min、（360±5）min respectively，Intraoperative blood loss of the laparoscopic group or open surgery group was（250±7）ml、（680±8）ml，Postoperative length of stay of the laparoscopic group or open surgery group was（9±0.5）days、（14±0.3）days. Their wrere one case with incidence of incomplete intestinal obstruction and one case with postoperative urinary incontinence in open surgery group，they were recoveried by fasting and conservative treatment or be treated with long-term indwelling catheterization. Conclusion Advantages of more clearer during operation，less trauma，shorter Postoperative hospital stay，less postoperative complications.In treating with Urinary bladder neoplasms，laparoscopic radical cystectomy with ileal neobladder maybe a better choice.
[Key words] Laparoscopes；Urinary bladder neoplasms；Cystectomy；Ileal neobladder.
根治性膀胱切除-原位回肠新膀胱术是临床治疗局部肌层浸润性膀胱癌的一种安全有效的手术方式。传统开放手术，创伤大，术中出血多，术后恢复慢，并发症多。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下根治性膀胱切除-原位回肠新膀胱术的优势已逐步为泌尿外科界认可，利用腹腔镜操作，术野清晰，止血彻底，住院时间短。我院自2012年7月开展该技术，现结合我院开展该术式实际情况，对腹腔镜手术与传统开放手术进行分析总结。
1资料与方法
1.1 一般资料
62例患者均经泌尿系CT及尿道膀胱镜检加活检确诊。其中男性56例，女性6例。年龄46-72岁。T2期32例，T3期20例，T4a期10例。单发肿瘤36例，多发肿瘤26例。尿路上皮癌60例，鳞癌2例。腹腔镜组32例，开放手术组30例。入院检查均未见肿瘤远处转移及明显手术禁忌症。依据手术方式不同，分为腹腔镜组（n=32），开放手术组（n=30），两组患者一般资料比较无显著性差异（P ﹥0.05），见表1。
1.2 手术方法
1.2.1 男性患者腹腔镜组膀胱切除手术步骤：全麻成功后，患者被取仰卧位，常规术区消毒、铺巾。取脐上纵行切口，长约1.5cm，气腹针穿刺腹腔，建立人工气腹，置入10mm穿刺套管，送入30°腹腔镜，在腹腔镜监视下分别于两侧腹直肌旁脐下两指及左右髂前上棘水平靠中线两指处置入5、12、5mm穿刺套管【1】。游离双侧输尿管并行常规盆腔淋巴结清扫，超声刀联合Ligasure，钝、锐性结合分离膀胱直肠陷窝，游离输精管及精囊，切开狄氏筋膜，游离膀胱侧壁，离断输尿管，处理膀胱侧血管蒂及前列腺侧血管蒂，部分离断耻骨前列腺韧带，处理DVC，离断尿道。摘除膀胱及前列腺。脐下腹正中切口，长约5cm，距离回盲部15cm处切取回肠45cm，切除阑尾，荷包缝合，将回肠拉出体外，缝合断端，恢复回肠连续性【2】，所截取回肠行W形缝合成球形储尿囊【3】，分别行双侧输尿管再植，并于双侧输尿管内留置F6（28cm）“D-J”管各1根，将新膀胱重新拉入腹腔，腹腔镜下行新膀胱与后尿道吻合，留置耻骨上膀胱造瘘管，腹腔引流管及尿管，逐层缝合切口。
1.2.2男性患者开放手术组膀胱切除手术步骤：全麻成功后，患者被取仰卧位，常规术区消毒、铺巾。取下腹正中切口，左侧绕脐，直达腹腔，游离双侧输尿管，近膀胱处将其切断，常规盆腔淋巴结清扫，钝、性结合分离膀胱直肠陷窝，显露精囊三角，切开狄氏筋膜，紧贴前列腺分离至前列腺尖部，离断膀胱侧韧带及前列腺侧血管蒂，切断耻骨前列腺韧带，缝扎DVC后切断，紧贴前列腺尖切断尿道，摘除膀胱及前列腺。切除阑尾，荷包缝合，距离回肠末端15cm切取回肠45cm，将回肠拉出体外，缝合断端，恢复回肠连续性，所截取回肠行W形缝合成球形储尿囊，分别行双侧输尿管再植，并于双侧输尿管内留置F6（28cm）“D-J”管各1根，以3-0可吸收线将新膀胱与后尿道吻合，留置耻骨上膀胱造瘘管，腹腔引流管及尿管，逐层缝合切口。
1.2.3女性患者腹腔镜组膀胱切除术手术步骤：气腹及腹腔镜工作通道建立，盆腔淋巴结清扫基本同男性患者，分离及切除膀胱方式基本同男性患者，保留卵巢，切除子宫后3-0可吸收线闭合阴道残端，新膀胱建立及与尿道吻合方法同男性患者。
1.2.4 女性患者开放手术组膀胱切除术手术步骤：切口方式，盆腔淋巴结清扫基本同男性患者，分离及切除膀胱方式基本同男性患者，保留卵巢，切除子宫后3-0可吸收线闭合阴道残端，新膀胱建立及与尿道吻合方法同男性患者。
1.3 观察指标
记录手术时间，出血量，以及住院天数与术后并发症。
1.4统计学处理
数据采用SPSS 16.0软件处理。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用x2检验。
2结果
两组手术均顺利完成，开放手术组发生不全性肠梗阻1例，经禁食及保守治疗恢复，术后尿失禁1例，予以长期留置导尿，腹腔镜组未出现明显并发症。腹腔镜组与开放手术组手术时间分别为（480±8）min、（360±5）min，组间差异有统计学差异（P <0.05）；术后出血量分别为（250±7）ml、（680±8）ml，组间差异有统计学差异（P <0.05）；术后住院天数分别为（8±0.5）天、（14±0.3）天，组间差异有统计学意义（P <0.05），见表2。
3讨论
膀胱癌是多中心性肿瘤，保留膀胱的各种手术方式，术后2年内肿瘤复发率高达50%【4】。根治性全膀胱切除是肌层浸润性膀胱癌治疗的金标准，适用于T2-T4a患者【5】。
根治性全膀胱切除-原位新膀胱术，患者排尿方式同术前，满足了部分患者的生活需要。传统开放手术创伤大、出血多、术后恢复时间长、尤其是合并基础疾病，如糖尿病等，术后并发症多，部分患者及家庭难以接受。
由于膀胱解剖部位的复杂性，腹腔镜下膀胱切除术曾一度成为手术禁区。随着腹腔镜技术逐步推广及设备不断更新，近20年来，泌尿外科腹腔镜技术得到了长足发展，1992年Parra等【6】首次报道了腹腔镜下膀胱切除术。1995年Sánchez de Badajoz等【7】首次报道了腹腔镜下全膀胱切除-回肠膀胱术，微创根治性全膀胱切除加尿流改道已成为现实，极大提高了膀胱癌患者术后的生活质量。
根治性全膀胱切除-回肠原位新膀胱术难点主要集中于膀胱两侧壁，耻骨前列腺韧带，DVC的处理，以及新膀胱与尿道的吻合，手术成功与否与能否顺利处理好这几处密切相关。腹腔镜手术操作具有术野清晰，术中出血少，止血彻底，术后出现不全性肠梗阻及尿失禁等并发症明显低于传统开放手术组，但操作时间长于传统开放手术组，这主要与术者的操作熟练程度有关。我们利用超声刀联合Ligasure分离膀胱，既提高了速度，又保证了止血的效果。目前有医院采用3D腹腔镜操作，立体感更强，配合倒钩式缝针，手术时间明显缩短。
传统女性膀胱癌患者行根治性膀胱切除术，需切除子宫，双侧输卵管，卵巢，但这仅仅适合于年纪较大，无性需求的患者，且术后通常出现诸多生理问题及心理不适感，如骨质疏松等，严重影响患者的生活质量，使患者在接受身体打击的同时亦需接受心理，社会的双重伤害。我们在术中尝试保留卵巢的方式，取得了良好的疗效，通过术后3年随访，保留卵巢患者并未见肿瘤复发及转移，患者术后生活质量明显提高，这与其它文献报道结果一致【8】。
艾星等【2】报道腹腔镜下根治性膀胱切除术-回肠膀胱术取得良好的治疗效果，出血少，术后并发症少。目前，我们尝试腹腔镜辅助下根治性膀胱切除-原位回肠膀胱术，亦取得了较好的疗效，且由于保留了患者术前的排尿方式，极大程度的满足了部分患者的生活要求，提高了膀胱癌患者的生活质量。目前，我们已施行了全腹腔镜下根治性膀胱切除-原位结肠新膀胱术1例（术中因发现拟取回肠系膜短，改取乙状结肠），取得了良好的手术效果。现已有报道机器人辅助全腹腔镜下手术，取得了更好的临床疗效，创伤进一步减少，这代表了今后泌尿外科腹腔镜手术的发展方向。
综上所述，虽然腹腔镜手术时间稍长于传统手术，但伴随着术者熟练程度的提高及腹腔镜设备的进步，相信在不久的将来，手术时间会进一步缩短，甚至超越传统开放手术，而腹腔下根治性膀胱切除-回肠原位新膀胱术，具有创伤小、术中出血少、术后恢复快、并发症少，因此，腹腔镜下根治性膀胱切除-回肠原位新膀胱术是一种安全，有效的手术方式，值得推广及进一步发展。
参考文献：
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[2]艾星，贾卓敏，孙玉成，等. 腹腔镜下根治性膀胱切除术-回肠膀胱术的技术与经验. 中华泌尿外科杂志，2013，34（8）：603—607.
[3]安恒庆，木拉提?热夏提，黄谋，等.根治性膀胱切除原位W形回肠代膀胱术后尿动力学特点分析，中华泌尿外科杂志，2012，33（9）：675—677.
[4]吴在德，吴肇汉，郑树，等.外科学（第7版）.北京：人民卫生出版社，2008：691-694.
[5]叶章群.膀胱肿瘤//那彦群，郭震华.实用泌尿外科学.北京：人民卫生出版社，2009：292.
[6]Parra RO，Andrus CH，Jones JP，et al.Laparoscopic eystectomy：initial report on a new treatment for the retained bladder.JUrol，1992，148：1140-1144.
[7]Sánchez de Badajoz E，Gallego Perales JL，Reche Reche Rosado A，et al.Laparoscopic cystectomy and ileal conduit：case report.JEndourol，1995，9：59-62.
[8]马宝杰，徐勇.保留女性生殖器官的根治性膀胱切除术55例临床分析.中华泌尿外科杂志，2012，33（5）：351—355.
论文作者:尹邦文1,佘湘群1,唐米纳1,王威1,邱志军1,戴
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第16期
论文发表时间:2018/1/22
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