王晓 浙江大学医学院附属妇产科医院 浙江 杭州 310006
摘要：宫颈机能不全是造成晚期流产、早产的主要疾患之一,预防宫颈机能不全造成的流产及早产,减少未成熟儿的出生已成为围生期管理方面诊断与治疗的重要环节。本文从宫颈机能不全病因、宫颈环扎术后的观察等方面，提出了相应的护理措施，从而延长妊娠时间,提高胎儿成活率，提高产科护理质量。
关键词：宫颈机能不全;宫颈环扎术;护理
宫颈机能不全(cervical insufficiency)是妊娠中期宫颈无痛性扩张导致复发性晚期流产和早产的主要病因之一[1],发生率为0.1-2%,呈递增趋势，孕16-28周发生率为15%[2-3]。在孕中期表现出宫颈全程开放、宫颈管缩短，这也是引起早产或流产的主要原因。宫颈机能不全者一般无异常治疗方法，主要包括宫颈环扎术和保守期待治疗。通过宫颈环扎术来加固松弛的宫颈,延长妊娠时间,提高胎儿成活率。
1.病因及诊断标准
宫颈机能不全病因及诊断目前尚未明确，对于两者的判断也7标准不一[4],目前国内外尚无公认的明确的诊断标准[5]：主要依据孕期诊断、病史、子宫输卵管造影、宫腔镜检查等; (1)病史:无诱因宫颈口扩张、早孕、孕中期多次流产或有明显的宫颈损伤史,如宫颈锥切术史或严重的宫颈裂伤史;(2)非孕期检查:宫腔镜、输卵管造影、8号Hegar扩张器(3)孕中期检查:无宫缩宫口开至2cm或B超线上宫颈管全程开放，宫颈内口呈漏斗状，甚至羊膜囊鼓出阴道口。
2.宫颈环扎术的分类
根据手术路径可分为：经阴道和经腹腔宫颈环扎术。经阴道宫颈环扎术可分为McDonald术和Shirodker术[6],经腹腔宫颈环扎术可分为应激性和紧急性宫颈环扎术。在孕中期行经阴道宫颈环扎术，孕早期，主要采用经腹腔宫颈环扎术。一般在非妊娠期进行手术根据手术时机不同,可分为择期宫颈环扎术、应激性宫颈环扎术以及紧急宫颈环扎术。
3 护 理
3.1一般护理
一般宫颈环扎术后的孕妇，每2h翻身一次、6h内去枕头平卧、6h内禁食、6h后行流质饮食，等到孕妇肛门排气后，改为软食。12小时行心电监护、留着导尿管24小时全程开放，按时按摩孕妇的背部及骶骨部，防止孕妇应长期卧床，形成静脉血栓。在宫颈环扎术后，应密切观察孕妇的生命体征：体温、脉搏、心率、呼吸等，观察孕妇是否存在阴道出血、宫缩等。在89例患者中,有26例术后出现少量血性分泌物,与缝合宫颈,缝线刺激有关。通过向患者说明原因,减轻患者恐惧心理。
3.2用药护理
3.2.1应用硫酸镁的护理 临床上运用硫酸镁进行抑制子宫收缩，硫酸镁的主要原理是镁离子作用于子宫平滑肌[17]。使用方法为：25%硫酸镁（30-40ml）+5%生理盐水500ml,静脉滴注，滴速30-40滴/分，根据孕妇宫缩情况，调节滴速。在使用硫酸镁的过程中，应注意孕妇膝反射是否存在、呼吸是否大于>16次/分、24h尿量是否大于600ml，当然要定期抽血，检查镁离子的浓度。一旦在使用过程硫酸镁的过程中，镁离子过高或者孕妇存在呕吐、心慌等不适主述，应立即停止使用硫酸镁。
3.2.2 其他抑制宫缩药护理 包括利托君、沙丁胺酸、B2-肾上腺素受体激动剂等。
利托君曾名安宝，主要用法：安宝（50-100mg）+5%葡萄糖静滴，滴速5-30滴/分，根据孕妇宫缩情况调节滴速。安宝在使用过程，应密切关注孕妇的心率，孕妇是否存在心悸、心慌、心率大于140次/分等不适主述，则应立即停滴或调低滴速，并且通知医生。沙丁胺醇,使用方法为口服，剂量为2.4~4.8 mg,首次口服每8 h 口服1次，剂量为4.8mg。B2-肾上腺素受体激动剂主要是抑制子宫平滑肌收缩，刺激子宫内B2受体,减少子宫活动,从而延长妊娠期。
3.3预防感染 感染是宫颈机能不全手术失败的主要原因。宫颈环扎术后，应使用抗生素。每日使用抗生素2次。留着导尿的孕妇应每日更换尿袋，进行会阴冲洗。长期卧床的孕妇应好基础的生活护理，更换衣服被褥等，每日两次口腔护理。每日进行会阴冲洗，分泌物流出时应及时更换护理垫，冲洗消毒，并且保持床单位的干净整洁。保持房间的通风，室内的温度应调至22°-24°，湿度在50%-60%。在宫颈环扎术后，应绝对卧床休息，指导孕妇日常的翻身及生活起居。
3.4心理护理 宫颈环扎术后导致保胎失败的原因有很多，最常见的为胎膜早破、宫缩、环扎线脱落等。此外，有些特殊的孕妇应加强管理。如RH（-）的孕妇，应做好备血准备，若为第二胎则在新生儿出生后，立即送新生儿科，减少新生儿溶血的发生。因此，加强孕妇的心理护理，能够减少孕妇的心理负担，此外，与孕妇的家属进行沟通，减少家庭之间的矛盾，获得更多家庭支持。通过了解孕妇的心理状况，做出相应的心理措施，使孕妇能够积极配合治疗工作。因此，加强孕妇与工作人员的沟通以及病人家属之间的和睦相处。
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3.5生活护理
3.5.1卧床休息 术后绝对卧床休息3~5 d,过早活动易引起缝合创面出血,影响手术的成功,采取左侧卧位,以增加子宫胎盘血供。加强孕妇的生活护理是宫颈环扎术后护理的重要措施。在孕中期的保胎过程中，满足孕妇的生活基本需求，能够促进孕妇对保胎的信心。长期卧床的孕妇，应指导床上活动，指导家属协助孕妇的翻身，同时做好健康宣教，适当活动可促进血液循环，防止静脉曲张。加强饮食管理，促进孕妇肠胃蠕动。因此，适当运动能够增进食欲，有利于保胎。
3.5.2便秘预防 因卧床休息,肠蠕动减少,容易便秘,便秘可引起子宫收缩,导致流产或早产。预防和治疗便秘,是保证此类孕妇安全度过妊娠期的重要措施之一[21]。
加强孕妇的饮食管理对于宫颈环扎术后的孕妇起重要的作用。指导孕妇多吃高纤维、复合维生素等合理膳食搭配，这有效的治疗和预防便秘，指导患者养成定时床上排便的习惯,必要时服用缓泻剂。
3.6健康指导
3.6.1饮食指导 保证孕妇孕期中的营养是宫颈环扎术后孕妇的保胎成功的重要步骤。医务人员应对孕妇进行饮食指导，满足胎儿的生长需求。因此，孕妇应多补充易吸收、易消化的流质食物。由于宫颈环扎术后的孕妇长期卧床，肠道蠕动少，易发生便秘，加强孕期饮食指导，保证胃肠通畅，减少对胃肠胀气。
3.6.2活动指导 通过对指导17例宫颈环扎术后的孕妇进行活动的指导，发现每日定时给孕妇进行四肢康复训练，如按摩腰背、四肢等，能够有效的防止静脉曲张，减少肌肉萎缩的发生率。同时，指导孕妇进行拉玛泽深呼吸法，能够保持肺部功能齐全，减少应肺活量不足引起的肺炎发生率，针对长期卧床，导致仰卧位综合征引起的血糖变化。因此，针对孕妇自身身体状况，进行活动指导，对保胎及今后的康复有着重要的作用。
3.6.3出院指导 80%宫颈环扎术后的孕妇，观察5-7天，可出院保胎，休息。因此，加强出院指导很有必要。首先，孕妇应卧床休息，予臀高位，减少对宫颈的压力。禁止性生活，适当的床上活动。随着孕周增长，应观察孕妇自身的存在腰疼腰痛、阴道出血。同时，保持会阴清洁。若有异常情况，应及时住院观察。若无异常情况，则提前住院待产，待足月后及时拆线。整个孕期应加强B超监测，严密观察宫颈情况。
3.7并发症护理 往往随孕周的增加及宫颈的扩张而增多48小时内的近期并发症主要有胎膜早破、流产、出血多;48小时以后的远期并发症主要是宫颈裂伤(发生率3-4%)、绒毛膜羊膜炎(发生率4%)、宫颈狭窄(发生率1%)等,产褥感染(发生率6%)也较未行环扎术者高1倍川,子宫破裂=28]、膀胧阴道屡也偶有发生。
3.8严密观察流产及早产征象 观察孕妇有无宫缩、阴道流液流血、腹痛或腹胀等情况,有异常及时汇报医生,及时采取措施,预防流产、早产的发生。倾听患者主诉,观察患者有无宫缩及阴道出血、流液。少量血性分泌物,与缝合宫颈,缝线刺激有关。通过向患者说明原因,减轻患者恐惧心理。孕妇如出现宫缩、破水来院就诊,B超提示羊水过少不宜继续妊娠,自然流产,保胎失败。
4 结 语
宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效措施,手术操作简单、快捷、创伤少,孕妇容易接受,成功率高[7]。宫颈环扎术后，加强孕妇心理护理，在整个孕期应注意卧床休息，适当的活动，指导合理膳食，加强病情观察，胎心监测、药物使用情况,做好住院期间的护理和出院指导,是手术成功的关键。
参考文献：
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[2]Althuisius S, Dekker G. Controversies regarding cervical incompetence,short cervix, and the need for cerclage[J].Clin Perinatol 2007,31(4):695
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[7] 王艳丽.中期妊娠习惯性流产宫颈环扎术应用[J].医药论坛杂志,2013, 25(8): 55.
论文作者:王晓
论文发表刊物:《卫生部公告》2015年7期
论文发表时间:2016/5/4
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