四川省绵阳市三台县人民医院 四川省三台县 621100
摘要：目的：讨论大面积烧伤患者完全胃肠外营养的护理体会。方法：选取我院2015年~2016年本院收治的56例患者临床资料进行分析。结果：经护理人员通过全胃肠外营养精心护理后患者均治愈出院。结论：在大面积烧伤后，患者应用全胃肠外营养可改善患者的营养不良状况，提高机体免疫力，减少病死率。
关键词：护理；全胃肠营养；烧伤
引语：
全胃肠外营养（TPN）是指通过静脉途径给予适量的蛋白质、氨基酸、脂肪，碳水化合物，电解质，维生素和微量元素以达到营养治疗的一种方法。对于不能经消化道正常进食的危重病人，给予及时的TPN支持，可以避免人体过度消耗所致的病发症，有利于提高机体免疫力和抗病能力，维持水、电解质酸碱平衡减少机体蛋白质分解及促进蛋白质合成，它是挽救危重病人的重要环节.其目的有两个，即营养支持及营养治临床应用越来越广泛，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。
1资料与方法
1．1一般资料
选择2015年一2016年本院烧伤科收治的烧伤患者56例，男46例，女10例；年龄5～65岁；烧伤总面积达30％～75％，其中Ⅲ度烧伤5％～20％。合并呼吸道烧伤4例，烧伤后行气管切开4例，合并糖尿病6例面积约50％，烧伤前患Ⅱ型糖尿病8年余，平时服用消渴丸、二甲双胍，血糖控制在7.9mmol/L）。
1．2护理
入院后及时进行TPN、补液、清创处理、积极抗休克、防治感染、控制血糖及气管切开等治疗，并给予精心护理。
1.2.1导管的护理：
（1）保持导管的通畅：导管的肝素冒每周更换1次，更换时避免空气进入，严格无菌执行操作。静脉导管使用中除机械性阻塞外，药物的沉淀物、脂肪的沉积等均会导致导管阻塞。每次输液结束后用5ml的0.9％生理盐水冲管，可将导管内残留的药液全部冲入血管内，避免刺激局部血管，并防止药物之间的配伍禁忌。输液前应先抽回血，见到回血后方可接通液体。如遇阻力，不能强推，用注射器回抽后仍无回血，可能是由于药物沉淀或营养液堆积引起，应及时通知医师处理。（2）穿刺点的消毒和保护：置管24h内应换药1次，此后每周2次，穿刺点周围应注意消毒和保护，使用的消毒剂有新洁尔灭酊，使用的伤口敷料包括无菌的纱布敷料和透明的薄膜敷贴，透明敷贴便于观察穿刺点的情况。观察、记录有无感染征象，如局部感染科采取局部处置，必要时应用抗生索，一般无需拔出导管。发生感染后应拔出导管，全身应用抗生素并加强局部处理。对烦躁不安、神志不清的患者应防止导管从穿刺部位脱落或移位，必要时给予制动。
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1.2.2营养液输注的护理：
输注营养液前严格检查液体的质量，发现异常立即更换禁忌输入浑浊及有质量问题的液体。使用静脉输液泵将营养液24h内均匀输入体内，不可过快或过慢，防止由于滴速不匀造成的血糖变化。即使一日量未输完也不可快速短时间内输入，防止血糖过高引起糖尿、渗透性利尿，脱水以致非酮性昏迷。输液泵应半小时校正1次滴数以保持滴速恒定。但对已脱水者症状患者应先补充平衡液后再输注全营养混和液。已有电解质紊乱者先予纠正再予TNA液。
1.2.3 空气栓塞的预防和护理：
因导管直接插入锁骨下静脉与上腔静脉很近，因此一旦有空气进入就极易引起空气栓塞，重者可致死亡。同时应加强病房巡视防止营养液输完形成空气栓塞。
1.2.4血栓栓塞的预防和护理：
血栓栓塞是深静脉置管的常见并发症，每次输液前需回抽见回血后方可接输液管，结束后需用生理盐水冲管并正压封管。一旦发生导管阻塞不可用力向内推注，以免导致血栓栓塞，应报告医师考虑重新置管。
1.2.5感染的预防和护理：
感染是TPN治疗常见的并发症，主要是导管性和肠源性感染。随着护理水平的提高，导管性感染的发生率明显下降。穿刺部位如出现红、肿、热、痛立即加强局部护理即可。当出现难以解释的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安甚至休克时应疑有导管性感染或脓毒症，必须立即按无菌操作要求拔管，将导管尖端剪下2段并同时采取周围静脉血，分别作细菌和真菌培养，细菌培养的同时做抗生素敏感试验。拔管后立即建立通道，更换输液系统和营养液；根据病情选用抗生素。TPN患者可因长期禁食，胃肠道黏膜缺乏食物刺激、肠黏膜结构和屏障功能受损、通透性增加而导致肠内细菌易位和内毒素吸收而并发全身性感染。
1.2.6代谢性并发症的观察和护理：
TPN过程中可发生糖代谢紊乱、肝脏损害、酸碱平衡失调及电解质紊乱等并发症，应注意维持输注速度稳定定时监测血糖、血清电解质及肝功能，密切观察化验数据以预防并发症发生。本组6例合并糖尿病的患者平时血糖控制良好，因烧伤应激血糖在人院6d内波动较大，最高达24.77mmol/L，随时可出现糖尿病昏迷及酮症酸中毒等并发症。护士在护理中采用美国强生快速血糖仪，采手指滴血的方法及时监测血糖变化，每天早、中、晚各1次，同时为防止误差，每周采集患者静脉血送实验室查空腹血糖对照，用试纸法测尿糖及定期实验室测尿糖对照作为参照，根据监测结果及时汇总并报告医师以便调整胰岛素用量，使血糖基本控制在正常范围内。
2结果
所有患者导管均通畅，感染得到控制，60～100d后治愈出院，无任何护理并发症发生。
3讨论
大面积烧伤临床较为多见，当发生中度以上烧伤时除局部产生充血、水肿或细胞坏死及血管等病理改变外，全身亦可产生不同程度的交感神经兴奋、儿茶酚胺水平上升、胰高血糖素升高促进糖元分解等病理生理变化。其中，在代谢方面最主要的改变是超高代谢的出现。研究表明高代谢反应是导致大面积烧伤患者病死率增高的主要原因。采用TPN治疗可纠正负氮平衡，为机体及时提供足够的能量，增强机体免疫力。同时认真做好烧伤患者的心理护理和锁骨下静脉导管的护理，严格营养液的配制及病情监测，对于提高烧伤患者的救治具有重要的临床意义。
结语：全胃肠外营养的护理对于大面积烧伤患者病情好转有良好帮助效果，有助于患者维持水、电解质酸碱度等平衡，提高机体免疫力和抗病能力加快患者烧伤面积恢复。
参考文献：
[1]大面积烧伤患者肠内营养的护理. 程敏玲.2015年肠外肠内营养学学术年会论文集. 2015
[2]大面积烧伤患者的愈后护理. 梁艳，相淑霞.中华医学会第六届全国烧伤外科学术会议论文. 2017
[3]健康教育在大面积烧伤病人中的实施. 许文英.中华护理学会健康教育研讨会暨讲习班论文集. 2014
[4]危重烧伤患者肠内、肠外营养支持体会. 杨柳.2016年肠外肠内营养学学术年会论文集. 2016
论文作者:刘媛
论文发表刊物:《健康世界》2017年15期
论文发表时间:2017/10/11
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