第四军医大学第一附属医院西京医院儿科监护室 陕西省西安市 710032
摘要：在医院中对病人在进行护理过程中随时有可能发生不良事件，儿科护理工作尤其是儿童重症监护病房（PICU）的护理工作难度大、风险性高。为降低PICU的护理风险，减少护理纠纷，结合多年的护理工作经验，现进行如下分析和总结。
关键词：儿科；重症病人；护理
一、重症病人的护理风险和预防
1.护理操作过程中的风险及应对
（一）窒息
发生意外窒息会导致正常呼吸的中断，常见的原因有气管插管时湿化不充分、痰液阻塞、吸痰不及时、喉头痉挛、患儿无力咳嗽及发生大量肺出血等。应选择正确的吸痰时机、使用合适的吸痰方法、提升吸痰技术、掌握适宜的吸痰深度和吸痰压力，配合胸部物理治疗以保证呼吸道的通畅；同时，根据病情，保证水分的摄入，减少因不显性失水的增加而造成的气道干燥；为缓解气道痉挛，可遵医嘱使用支气管解痉剂并保持患儿安静；积极控制肺出血。
（二）误吸
常见原因有喂养不当、胃食管反流、呕吐物误吸。应加强护士误吸应急预案的培训，制订抬高病人床头≥30°的操作指引，制作指示牌，为护士抬高病人床头的角度提供准确依据；鼻饲前应检查胃内残留量，超过鼻饲量的1／4时，应通知医生、暂停鼻饲；当出现误吸时，应及时清理呼吸道，做好应急处理。
（三）意外损伤
常见的意外损伤包括坠床、外伤、烫伤、针刺伤，常与护理操作时不细心、未及时拉上护栏及照护不严等有关。护理人员对能沟通的患儿要加强宣教；护理操作及转运时及时拉上护栏；使用冷疗、热疗时应注意使用器具的温度及放置的位置，并保证床单位的清洁、平整、无碎屑，尤其不能有锐利、坚硬的物品遗留床上，严格做好交接班。
（四）压疮
儿科的多项研究发现，危重度高的新生儿监护病房（NICU）和PICU 中患儿的压疮发生率可高达19%、26%。常见原因为患儿营养情况或皮肤情况差、未及时翻身、管道固定过紧或长时间压迫、长时间卧于潮湿的环境等。危重症患儿转入PICU时仔细检查患儿的皮肤情况，进行压疮的风险评估，根据评分结果，制定相应的预防措施，有病情变化及时评估；保持患儿的床单位的清洁、干燥、平整；对患儿采用定时翻身、使用充气床垫、软枕，骨隆突处使用减压贴减压等方法预防压疮的发生；及时申请压疮护理会诊，由经过专业培训的护士负责。
（五）约束
为了防止非计划拔管，对躁动、依从性差的患儿可能会使用约束带进行约束，而约束不当也会使PICU患儿的护理风险率升高。护理人员应向家属解释约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签订《约束病人知情同意书》；并根据患儿年龄、意识、活动能力、心理状态以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况进行评估，选择合适的约束工具及约束方法；使用约束带时应保证患儿肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜；病人被约束期间应至少2h解除约束带１次，时间为每次15min～30min。每隔15min~30min巡视１次患儿，检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况，并做好记录。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
（六）转运
危重患儿病情复杂多变、相关检查繁多，或需转科、转院治疗都涉及转运，但转运就意味着风险。转运前需评估危重症患儿情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，使病人安全顺利转运到目的地；告知患儿家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症，取得理解与配合；确定相关科室或转入科室是否做好迎接准备；转运人员应是有经验年资老的护士、能在转运途中进行病情观察和及时救治的专业人员；再次确认转运携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼吸囊、吸痰机、氧气袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常；认真评估，彻底吸痰，确保呼吸道的通畅；转运期间保证导管夹闭或妥善固定；移动时应与本院主治医生一起，位于患儿的头侧，以便观察病情。
（七）护理记录
表现在医疗记录和护理记录时间不统一、记录的相关内容不符，涂改较多，字迹不清晰，特别是缺乏一些专科的特点和一些重要的病情变化，记录不连贯，记录不及时。PICU 应该使用监护表格进行护理记录；护理记录要采用实时、焦点、动态记录的模式；护理文件书写要准确、客观，突出专科特点，反映患儿的病情变化及观察要点；成立护理文件书写质量管理小组，不定期组织学习护理文件书写规范，责任班组长每天检查危重患儿护理记录书写质量，对存在的问题及时指出并修改。
（八）非计划拔管
PICU患儿导管种类多、病情重、依从性差，所以非计划拔管的发生率就高。护理人员应向患儿及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合；各种管道固定必须做到双固定并使用高举平台法固定，保证管道的放置处于安全位置；各种管道标识清晰；如果有松脱的可能应及时重新妥善固定；拔管多发生在交班时或交接班前后１h左右。所以，要注意重点人群、重点时段、重点导管的护理。
二、PICU的环境因素
（一）感染
PICU应具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，病房内有明显的手卫生标志，提高医护人员手卫生的依从性。
（二）环境的安全性
建立有效的安全管理体系，消除各种隐患；加强各级护理人员应急预案的培训并定期组织考核；建立有效的护患沟通，提高患儿家属对PICU工作的支持与理解。
3.治疗的安全性
（一）身份识别
PICU患儿的特殊性决定了护理人员应严格执行查对制度，实行双腕带制或使用数字腕带扫描进行护理治疗的确认，不可过于自信。
（二）用药的安全性
采血前务必双人到床前核对，一次只能采集一个患儿的标本，绝对不可1个人处理医嘱，1个人核对，1个人执行；血管活性药物使用时注射器或输液袋要有高危药物标识；高浓度的血管活性药物禁止从外周静脉输入；定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药液外渗；密切观察患儿心率、血压的变化；保证血管活性药物输注的速度和医嘱相吻合，所有用药应与其他人核对有效期，检查液体质量，认真核对药物过敏试验；不明药物或外购药品不得使用。
（三）仪器安全
PICU随时面临着急救，所以必须保证急救物品器械的性能良好。护理人员应做好班班交班，定期定专人检查其性能及工作状态。如发现异常及时汇报处理，保证使用时性能良好，数据准确；对仪器提供的数据应排除干扰因素，避免提供假数据，影响治疗；使用中的仪器应做好交接班，加强巡视，保证仪器正常运行。
结束语
总之，PICU护理风险的识别是PICU护理风险管理的第一步。建立和健全安全管理体系；建立高效的组织管理机构，明确风险处理机构的职责和任务；对风险进行识别、评估；健全风险预防程序，制定切实可行的防范措施；建立完善应急预案的制定、训练和演练都是应对护理风险的有效措施。
参考文献：
[1]李晓惠，邹晓清．临床护理风险事件分析与对策［Ｊ］．中华护理杂志，2014，40（5）：375-377．
[2]余卓文，顾莺．危重患儿发生压疮的危险因素及评估进展［Ｊ］．护理研究，2011，25（18）：101-103．
论文作者:郭凤1,周敏2,朱晓宇3
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/14
标签：患儿论文; 风险论文; 病情论文; 病人论文; 束带论文; 儿科论文; 危重论文; 《健康世界》2015年24期论文;