济南军区空军司令部门诊部 250000
[关键词]T淋巴母细胞淋巴瘤；误诊；上呼吸道感染
1 病例报告
患者男，38岁。5个月前无明显诱因出现发热、咳嗽、乏力等症状，体温波动于37.5-39度之间，自服阿奇霉素、感冒冲剂、止咳糖浆等药物一周后未见缓解，遂就诊我门诊部。既往体健。查体：体温38.5度，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性啰音。实验室检查：血常规检查示白细胞8.9×109/L,中性粒细胞0.3，淋巴细胞0.72，血小板165×109/L，遂诊断为上呼吸道感染，给予抗病毒止咳化痰等对症治疗一周后，患者症状加重，转送上级医院。于上级医院行胸部CT检查、PPD试验、B超等多项检查，B超结果显示全身浅表淋巴结肿大，颈部数个肿大淋巴结，大部分淋巴结皮髓质结构分界不清，淋巴结门结构消失；双侧腋下及腹股沟淋巴结肿大，皮髓质分界清楚，淋巴结门结构可见。仍按照上呼吸道感染和淋巴结炎处理，给予阿奇霉素、地塞米松等治疗后，体温略恢复正常，但咳嗽、乏力、胸闷等症状仍不见改善，期间多次会诊，于山东省立医院行颈部淋巴结细针穿刺活检，病理结果提示非特异性淋巴结炎，诊断为非特异性肺炎，给予相关治疗。遂后患者病情反复，并逐渐加重。一周前出现发热昏迷，给予抗生素激素等治疗后均无效，行颈部淋巴结活检，病理结果显示为T淋巴母细胞淋巴瘤，诊断为T淋巴母细胞淋巴瘤晚期，给予化疗，患者病情缓解出院。
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2 讨论
淋巴母细胞淋巴瘤属于高度恶性的非霍奇金淋巴瘤，常伴随纵膈肿块、中枢神经系统浸润及骨髓累及等症状，其中85%~90%为T淋巴母细胞淋巴瘤，其好发于较大年龄的儿童和青少年，男性更容易发病，男女比例约为2:1，平均发病年龄为39岁[1]。T型淋巴母细胞淋巴瘤，常在纵膈出现生长迅速的肿块，伴胸水及心包积液，甚至出现上腔静脉阻塞综合征，外周淋巴结受累占60%~80%，常见受累部位是颈部、锁骨上及腋窝淋巴结。骨髓受累占21%，CNS受累占5%~10%，其他少见累及部位有肝、脾、膈下淋巴结以及骨、皮肤、肠道等。NCCN指南中T型淋巴母细胞瘤的诊断要求必要的检查包括：①病理；②细针穿刺或空心针活检结合淋巴瘤其他诊断技术可以确诊；③免疫学检查；④细胞遗传学±FISH[2]。诊断基于细胞形态学和流式免疫分型。由于T型淋巴母细胞淋巴瘤多因淋巴结肿大或结外器官浸润为首发症状就诊,故组织病理学检查是确诊LBL的常用重要手段之一,浸润淋巴结时,镜下可见淋巴结结构有不同程度的破坏,大量母细胞弥漫性浸润,并可累及淋巴结的被膜和结外脂肪组织。其切片瘤变区内以检出胞浆带宽而淡染,核圆形、扭曲或边缘不规则,核染色质纤细分散,核仁模糊,可见众多有丝分裂型为特征,由于病变区混有散性分布的吞噬性巨噬细胞而可致光镜下出现"满天星斗"的外观[3]。该病在发病初期不易被发现，许多患者诊断明确时已经处于中晚期，肿瘤细胞已经发生扩散转移，错过了采取手术治疗的阶段，只能采用化疗治疗的方法[4]。尽早正确诊断,及时适当的治疗是提高患者生存率的关键。一旦确诊采取积极治疗措施, 力争取得完全缓解, 能够延长患者生命[5]。目前通过不断完善和补充的化疗方案经过临床实践取得较好的效果，可以使恶性淋巴瘤患者通过治疗有效率不断上升，一定程度上可以延长患者的生存时间，改善生活质量。分析本病误诊原因：（1）成人患者症状不典型，且发热、咳嗽等上呼吸道症状先于淋巴结肿大出现；（2）B超结果已提示淋巴结肿大，结构异常，淋巴结细针穿刺未穿刺到阳性组织，进行抗炎治疗效果不好，未及时果断进行淋巴结活检进一步确诊，导致诊断错误，延误病情。（3）临床医师对各专科疾病的诊疗形成固定思路，缺乏对本病的认识，过于依靠淋巴结细针穿刺活检结果，未能结合临床，进行下一步检查。鉴此，临床医师尤其是基层医师应加强学习，积累多学科知识，不断提高自身业务能力，避免漏诊和误诊。
参考文献：
1.Maitra,A.,et al., Precursor B-cell lymphoblastic lymphoma. A study of nine cases lacking blood and bone marrow involvement and review of the literature. Am J Clin Pathol, 2001. 115(6): p. 868-75.
2.周剑锋，黄梅.T淋巴母细胞淋巴瘤的特征及治疗进展[J].临床血液学杂志，2013，26（11）：752-753.
3.吴懿.淋巴母细胞淋巴瘤4例病例报道并文献复习[D].杭州:浙江大学,2012.
4.孔令环.淋巴母细胞淋巴瘤患者的临床特点及疗效分析[J].中国医药指南，2012，10（34）：466-467.
5.潘云，刘卫平，李金范，等.96例淋巴母细胞淋巴瘤临床病理分析[J].中华血液学杂志，2005，4（26）：218-222.
论文作者:淳于秀杰，郑瑞莲，程志远
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/4
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