朱晓芳 蒋秋静（通讯作者）
（重庆市妇幼保健院 重庆 400010）
【摘要】 目的：探讨不同治疗方案对妊娠早期合并绒毛膜下血肿患者妊娠早期结局的影响。方法：采用随机对照方法将260例首次经阴道B超发现绒毛膜下血肿患者分为三组（B超见胎心，单胎，均无腹痛无阴道流血），进行前瞻性研究，在妊娠13+6周比较妊娠早期结局。利用SPSS19.0统计软件对不同治疗组早期妊娠结局进行统计学分析比较。结果：达芙通保胎组、达芙通+滋肾育胎丸组和自然观察组的早期妊娠保胎成功率差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，达芙通组与自然观察组、达芙通+滋肾育胎丸组与自然观察组的早期保胎效果差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：达芙通对早期妊娠合并绒毛膜下血肿并不伴有先兆流产症状患者的妊娠早期结局是有利的。
【关键词】 绒毛膜下血肿；早期妊娠；超声
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）04-0376-03
Effects of different treatment on early pregnancy outcome for patients with subchorionic hematoma Zhu Xiaofang, Jiang Qiujing.
Chongqing Maternal and Child Health-Care Hospital 400010.
【Abstract】Objective To investigate the effect of different treatment on early pregnancy outcome for patients with chorionic hematoma. Method 260 patients with vaginal B ultrasound findings with subchorionic hematoma were divided into three groups Randomly(Seen fetal heart with B ultrasound, Single embryo, no pain no vaginal bleeding), A prospective study was conducted in 13+6 weeks of pregnancy, Early pregnancy outcome of different treatment groups were compared and statistically analyzed with SPSS19.0 statistical software, comparison of early pregnancy outcome. Results Early pregnancy and success rate had significant difference (P < 0.05)with the DydrogesteroneTgroup, DydrogesteroneT+ Zishen Yutai pill group and natural observation group. A further two two comparison, DydrogesteroneTgroup and natural observation group, DydrogesteroneTgroup + Zishen Yutai pill group, natural observation group and Zishen Yutai pill group was statistically significant difference effect of early pregnancy (P < 0.05). Conclusion DydrogesteroneT is favorable for early pregnancy outcome to patients was not accompanied by symptoms of emonitory abortion but with subchorionic hematoma in early pregnancy .
【Key words】Subchorionic hematoma; Early pregnancy; Ultrasound
随着B超技术的普及和技术的提高，B超发现早期妊娠绒毛膜下血肿患者数量日益增多，同时利用B超操作简便、诊断迅速、无损伤（如辐射）的特点使B超对绒毛膜下血肿的诊断更加普
及[1]。绒毛膜下血肿为妊娠早期的一种特殊病理状态，有研究认为妊娠早期出血患者中，绒毛膜下血肿出血占18%[2]，绒毛膜下血肿最终有两种结局，一种血肿逐渐被吸收消失，正常妊娠状态继续进行，另一种血肿面积逐渐增大，将受精卵与蜕膜完全分离，导致自然流产。有种假说认为由孕激素介导的某种免疫调节因子的缺乏导致母胎界面的免疫调节紊乱，从而导致绒毛膜下血肿的形成。目前研究认为具有免疫调节作用的地屈孕酮可以治疗绒毛膜下血肿。因此对260例妊娠早期合并绒毛膜下血肿患者进行前瞻性研究，以探讨妊娠早期不同保胎治疗方案对妊娠早期合并绒毛膜下血肿不伴有先兆流产症状患者的早期妊娠结局的影响。
对妊娠早期合并绒毛膜下血肿患者给予不同处理方案，观察不同处理方案对妊娠早期结局的影响。
1.资料与方法
1.1 资料来源
选取2013年10月～2014年7月在重庆市妇幼保健院早孕门诊就诊时经超声波诊断为绒毛膜下血肿的患者260例，均为初产妇。其中首次妊娠病例50例，1次自然流产史病例115例，2次自然流产史病例95例。260例均单活胎，自然妊娠，无腹痛无阴道流血先兆流产表现。观察妊娠13+6周时妊娠结局。
1.2 入选标准
自然妊娠 宫内单活胎 无腹痛无阴道流血症状 B超见绒毛膜下血肿
1.3 排除标准
子宫畸形 染色体异常 习惯性流产史。
1.4 分组标准
将首次妊娠患者分为自然观察组，包含50例，将1次自然流产史患者分为达芙通治疗组，包含115例，将2次自然流产史者分为达芙通+滋肾育胎丸组，包含95例。三组间患者年龄及绒毛膜下血肿面积无统计学意义（P＞0.05）。
1.5 研究方法
采用GE Logi3 探头频率为6.5MHz 的阴道超声仪进行检查，对B超提示孕囊旁存在绒毛膜下血肿患者进行不同方案处理，孕13+6周随访不同处理方案胚胎继续存活率、流产率情况，妊娠时限的确立以第8 版“妇产科学”教材为基准[3]统计学方法 所有数据经SPASS 19.0 软件处理，计量资料采用±表示，并行χ2检验，P ＜ 0.05 为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 三组间基本情况比较
妊娠早期合并绒毛膜下血肿患者260例，孕妇年龄范围为20～39岁，平均年龄27.81±3.83，达芙通治疗组115例，20～39岁，平均年龄27.88±3.93岁，达芙通+滋肾育胎丸组95例，20～39岁，平均年龄27.93±4.01岁，自然观察组50例， 20～36岁，平均年龄27.64±3.67岁。各组间的年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。
所有纳入研究对象的患者绒毛膜下血肿面积0.9×0.4～3.8×2.1cm2。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其中达芙通治疗组绒毛膜下血肿面积0.9×0.4 cm2～3.8×2.1cm2，平均2.72±1.27cm2；达芙通+滋肾育胎丸组绒毛膜下血肿面积0.9×0.4cm2～2.6×1.6cm2，平均2.77±1.14 cm2；自然观察组绒毛膜下血肿面积1.2×1.2cm2～2.5×2.1cm2，平均2.65±0.91cm2。各组间的绒毛膜下血肿面积差异无统计学意义（P＞0.05）。首次发现绒毛膜下血肿最小孕周6+2周，最大孕周8+5周。
2.2 各组妊娠早期结局比较
达芙通治疗组继续妊娠90例，流产率25例，流产率21.7%，达芙通+滋肾育胎丸组继续妊娠数79例，流产数16例，流产率16.8%，自然观察组继续妊娠数30例，流产数20例，流产率40%，三组间妊娠早期流产率有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 三组间两两比较
三组间早期妊娠流产率P＜0.05，有统计学意义，在这个基础上进行两两比较，达芙通与达芙通+滋肾育胎丸组无统计学意义上（α＞0.017），达芙通与自然观察组有统计学意义（α＜0.017），达芙通+滋肾育胎丸组与自然观察组有统计学意义（α＜0.017）。
3.讨论
随着超声在临床上广泛应用，绒毛膜下血肿声像学主要表现为血液聚集于绒毛膜板与底蜕膜之间，特点为出血区存在明显无回声区，血肿较大有凝血块时其内可见点状、线状或云状高辉度像。目前国内外关于其与妊娠结局的相关性尚不明确[4]，生理学上指绒毛膜板与底蜕膜分离出血，使血液积聚在绒毛膜与底蜕膜间[4]。
绒毛膜下血肿出现原因尚不明确，部分学者认为绒毛膜蛋白水解酶大幅增加，易对人体绒毛膜血管造成损伤，导致血液循环异常引起[5]，一旦发现绒毛膜下血肿，就需要评估胚胎质量，例如胎心率小85次/分，可能预示胚胎结局不良，其它影响因素还包括绒毛膜下血肿面积、大小、形状。有研究学者认
为[6-7]，面积较小的、无临床症状的绒毛膜下血肿对妊娠结局无明显不良影响，大面积绒毛膜下血肿对妊娠结局影响不良，导致频发性自然流产率达49%[8]。本文研究中，三组中最大绒毛膜下血肿面积3.8×2.1cm2，最小0.9×0.4cm2，260例绒毛膜下血肿面积无统计学意义，排除了三组间绒毛膜下血肿面积差异对妊娠早期不同结局的影响。
本研究结果，对单纯绒毛膜下血肿患者给予自然观察或药物处理妊娠早期流产率有统计学意义（P＞0.05），地屈孕酮组及地屈孕酮+滋肾育胎丸组继续妊娠率均大于自然观察组，差异有统计学意义（P＞0.05），可见对妊娠早期单纯绒毛膜下血肿患者应予积极药物处理，近年很多研究报道[9]。早在90年代，国外对绒毛膜下血肿的妊娠结局已有许多报道，认为早期妊娠的绒毛膜下血肿会增加早期自然流产风险[10]，可见地屈孕酮对改善绒毛膜下血肿患者妊娠早期结局有临床意义[11]。
地屈孕酮高效生物利用度和抗类固醇结构的代谢产物使它的有效剂量是天然孕激素的10～20倍[12]。在拥有良好疗效的同时最大限度地减少了不良反应。有研究认为地屈孕酮治疗绒毛膜下血肿的核心[13]是通过改变Th1和Th2平衡的免疫调节作
用[14]。某些研究认为地屈孕酮对绒毛膜下血肿的治疗作用，是通过以剂量依赖方式诱导淋巴细胞生成孕酮诱导阻滞因子(PIBF)，PIBF可通过细胞、体液免疫系统等[15]产生抗流产作用并抑制花生四烯酸的释放，并在母胎界面抑制NK细胞活性，诱导封闭抗体的合成，利于妊娠的继续。
腹痛和阴道流血是先兆流产比较常见的临床表现，出现上述先兆流产表现时,较易引起临床医生对先兆流产患者的重视，经常予以积极处理，但对于只有B超提示绒毛膜下血肿但无腹痛无阴道流血患者，容易忽略，根据本研究结果，三组间早期妊娠结局有统计学意义（P＜0.05），如果未积极处理，单纯绒毛膜下血肿容易导致妊娠早期不良结局，增加早期流产风险，给予积极治疗可以改善妊娠早期结局。
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论文作者:朱晓芳,蒋秋静（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/5/21
标签：血肿论文; 绒毛论文; 统计学论文; 患者论文; 自然论文; 结局论文; 意义论文; 《医药前沿》2016年2月第4期论文;