中国医科大学附属盛京医院 小儿消化肾脏风湿免疫病房 辽宁省沈阳市 110004
摘要：报告36例通过血浆置换疗法治疗小儿溶血尿毒综合征的护理体会。包括治疗前严格的预冲，治疗中熟练的技术操作、严密的病情观察及心理支持，和日常的感染控制、导管护理。本组36例患儿全部康复出院。
关键词：小儿；溶血尿毒综合征；血浆置换；护理
【Abstract】 The nursing experience of 36 cases of infantile hemolytic uremic syndrome treated by plasma exchange therapy was reported. It includes strict pre treatment，skilled technical operation，rigorous condition observation and psychological support，daily infection control and catheter care. All 36 cases of children recovered and discharged.
【Keyword】 Children；hemolytic uremic syndrome；plasma exchange；Nursing
溶血尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS），近20年在我国发病有增多趋势。该病以婴幼儿及学龄儿童为主，发病急，病情重，进展快，死亡率高[]。而血浆置换法（plasmapheresis exchange，PE），既将患儿血液引出体外，通过血浆分离器将血浆和血细胞分离，弃去分离出的血浆，同时输入新的血浆，从而达到净化血液、治疗疾病的目的。可以快速的从血液中去除病理血浆及血浆中的某些治病因子，并同时给予补充机体所需的物质。我科从2001-2017年对36例HUS患儿进行了血浆置换治疗，取得了良好的疗效，无明显不良反应，现将护理体会总结如下：
1 临床资料
本组HUS患儿36例。其中男22例，女14例，年龄2～13岁，平均6.48岁，体重12～52Kg，平均23.16Kg。因腹泻、血尿或少尿为主诉入院。入院后经对症治疗后病情无明显好转，或病情较重发展过快者，起病后2～７天给予PE治疗。
所用血浆分离器采用日本旭化成公司的Plasmafloop02/05/08；动力设备采用日本旭化成生产的徐缓式血液净化装置ACH—10；普通透析管路或儿童型透析管路；双腔静脉导管留置针连接血管通路。
2 结果
36例患儿中有4例接受了第2次PE治疗。治疗后次日复查，患儿的血红蛋白、血小板均有上升。所有病例6月内蛋白尿均消失；其中1例，随访5年时出现高血压，尿常规和肾功正常；目前最长病例随访13年，无慢性肾功能不全。
3 护理
PE治疗专业性强，风险高，操作较繁复，而大部分操作和护理均需由护士来完成。
3.1 治疗前护理
3.1.1 心理护理
因为均为床旁操作，患儿家属普遍对体外循环表现出担心、恐惧的态度；并且不愿意离开患儿身边。应向其解释说明治疗的方法、过程，明确会有专业血液净化护士及医生随时看护，处理；可举例，使其了解治疗的安全性和疗效的确切。向其解释保持环境无菌的重要性。但同时，亦应说明治疗中可能发生的不良反应，如诱导期低血压、肝素化出血、凝血、继发感染等，知道需承担的费用。术前需签署“PE治疗知情同意书”。
3.1.2 血管通路
因小儿临时血管通路和颈内、外静脉置管均有血管条件较差、风险较高的问题，所有病例均采取股静脉留置双腔导管。
3.1.3 环境
患儿均住单人病房，治疗开始前30分钟，给予紫外线照射空气消毒。
3.1.4 预冲
用1000mL～1500mL肝素生理盐水（含肝素15mg/500mL），对血浆分离器和透析管路进行预冲，流量100mL～150mL/分。期间，可用手轻拍和转动血浆分离器，尽量排净空气，气泡多，不但易进入患儿体内，还易造成血浆分离器凝血而影响治疗。儿童型透析管路优点是需血量少（50mL），缺点是没有动脉捕气器，因此预冲后不可闭路循环，而且测动脉压用的管路要充入少量液体，以防止空气进入血浆分离器。
3.2治疗过程
治疗开始前20分钟，给予建立外周静脉通路，并遵医嘱予生理盐水100mL～250mL静脉输入，以防止患儿低血容量，亦可用血液制品预冲管路；给地塞米松2mg～10mg静脉侧入，预防机体对异种蛋白分子的过敏反应。
建立血管通路后，从静脉端给予首剂肝素进行体内肝素化，肝素用量遵医嘱，一般按0.5mg～1mg/kg体重计算，并需考虑血小板、DIC等有关凝血指标。开动血泵引血，为避免由于引血过快造成低血容量而不适，血泵速控制在15mL～50mL/min。
体外循环建立后，逐渐调整血流量至40mL～120mL/min（约3mL/kg体重）。观察患儿面色、心率、血压等，如生命体征平稳，可正式开始治疗。治疗中，根据情况遵医嘱追加肝素。
回输血浆一般在分离出血浆100mL～500mL时，以尽量多的引出废血浆，并尚未引起患儿不适为准。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆治疗中遵医嘱给予钙剂，每500mL血浆给10%葡萄糖酸钙10mL，拮抗枸橼酸钠，防止低钙抽搐。置换血浆量，800mL～2000mL。
回血采用生理盐水回血法。血泵流速易慢，以免短时间内进入大量液体造成肺水肿，一般调至15mL～50mL/分。既要控制生理盐水不可进入体内过多，又要注意严防空气栓塞的发生。回血后，常规消毒导管，并用无菌注射器脉冲式注入5mL～10mL生理盐水冲洗导管后，用肝素盐水根据导管管径进行封管。封管肝素盐水为一支肝素100mg加1mL生理盐水。结束后，遵医嘱给予鱼精蛋白中和肝素。
3.3不良反应的观察及处理
在治疗过程中，给予心电、血压、血氧监护，并注意观察患儿面色、呼吸、皮肤等等，随时询问患儿的感受，有异常及时处理
本组中所有患儿在治疗中无手足搐搦、溶血及管路/血浆分离器凝血等并发症发生。无出血倾向，无脑肺水肿表现。有4例患儿出现皮肤荨麻疹，1例出现低血压。
3.3.1管路及机器
经常检查管路连接，置管肢体制动，以防止管路扭曲、打折、脱出，引起采血不良而影响治疗。观察插管部位有无渗血及血肿。由于在置管当日即给予首次治疗，患儿多诉置管处疼痛，可给予2%利多卡因纱布局部外敷，以减轻疼痛[]。观察管路及血浆分离器内血液颜色、管壁弹性，正确设置机器动脉压、静脉压及跨膜压的报警值。如管路内血液颜色加深、管壁弹性减低、动脉压、跨膜压呈逐渐升高、而静脉压降低，应警惕有管路无凝血，尽早给予处理，防止血浆分离器破膜。
3.3.2低血压
因HUS患儿本身即贫血状态，引血后，由于血液快速注入管路，照成机体失血增加所致。小患儿常表现为突然的哭闹；年长患儿可自诉出现头晕、恶心、胸闷、烦躁等不舒适的感觉。因此，引血时速度易慢，给机体调节的时间；如患儿当日进食水不足，于开始前即可给补液治疗。发生低血压后，遵医嘱给予生理盐水静脉快速输入补液，适当吸氧，约5分钟后症状缓解。
3.3.3 低体温
多由于室内温度较低，患儿保暖不够，回输血浆温度低或治疗时间长等引起。因此，治疗中回输的血浆给予干式加热，注意患儿主诉，末梢循环情况，可给予加盖被保温，并维持室内温度。
3.3.4 过敏反应
由于大量输入异种蛋白所致。多发生在治疗一半以后或将近结束时。注意观察患儿是否有突然出现的、频繁的咳嗽，抓痒，皮肤有无荨麻疹，呼吸困难等。可遵医嘱给吸氧等对症处理，并再次给予抗过敏的药物，如地塞米松、开瑞坦等，用药时可静脉或口服给药，尽量避免肌肉注射，因机体尚处于全身肝素化状态，肌肉注射后应延长按压时间至无渗血为止或治疗结束后为止，否则易造成局部血肿。过敏症状缓解后，继续给予治疗。
3.4 治疗后护理
主要是预防感染和静脉留置导管的护理。
给予保护性隔离，减少探视，病室每日通风换气2次。注意无菌操作，接触患儿前洗手，保持床铺清洁，按医嘱给予抗生素。
治疗间歇每2天冲洗静脉留置导管、重新封管一次，每三天消毒局部皮肤并更换无菌敷料。如有渗血、回血过多、不慎牵拉导管或者怀疑导管污染时，随时检查并根据情况给予相应处理。确保导管有效固定，防止脱出。告知患儿及家属，应卧床休息，不可下床活动，翻身时，保证插管的肢体在上方，防止受压而回血堵塞。导管不慎脱出时，立即按压穿刺点上方再呼叫医护人员。如穿刺处红肿热痛，或患儿出现不明原因的发热时，应拔除导管，并留导管尖做细菌培养。
静脉血栓多在置管48h内形成[]。我们在置管前测量大腿周径并记录。本组有8名患儿曾出现置管侧下肢肿胀，遵医嘱给予尿激酶每日封管2次。拔管后，肿胀均消褪。
4 体会
HUS是儿童时期急性肾功能衰竭的常见原发病之一[]。患儿常常病情复杂、治疗难度大，尤其D-HUS患儿急性期死亡率在25%[]。血浆置换疗法相对传统的治疗方法，见效快，一般在首次治疗后即有明显缓解，可缩短病程，减轻肾脏损害。而血浆置换专业性强、操作难度较高，治疗中要求护士应有熟练的操作技术、要能够准确判断报警并妥善处理；观察病情变化及一般状态，对于沟通欠缺或表达不清的患儿，能够及时发现异常并协助医生处置。
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论文作者:李娜
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第14期
论文发表时间:2018/8/16
标签：血浆论文; 患儿论文; 肝素论文; 导管论文; 管路论文; 静脉论文; 医嘱论文; 《中国误诊学杂志》2018年第14期论文;