解放军第八一医院肝病中心一病区 210002
【摘 要】总结1例经颈内静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗肝小静脉闭塞病（HVOD）患者的临床观察与护理体会。2014年8月我科收治一名肝小静脉闭塞病患者，患者出现难治性腹水，明确病因，改善一般状况及肝肾功能后，给予TIPS治疗，做好心理护理，协助患者取舒适体位，严密观察生命体征变化、腹胀及肝性脑病症状，准确及时做好尿量监测，应用抗凝药期间的观察，经精心治疗护理，TIPS术后1周患者腹水消退，术后2周病情好转出院。
【关键词】TIPS术；肝小静脉闭塞病；临床观察；护理
肝小静脉闭塞病（hepatic veno-occlusive disease，HVOD）是指肝内中央小静脉和肝小静脉的内皮肿胀或发生纤维化，从而导致管腔狭窄甚至闭塞，进而发生肝细胞萎缩、弥漫性肝纤维化，而产生门静脉高压症，临床主要表现为黄疸、肝区疼痛、肝脏肿大、腹水等[1]。经颈内静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intra-hepatic portosystemic shunt，TIPS）最初主要用于控制或预防肝硬化门静脉高压性上消化道出血，在临床上常可观察到TIPS可有效控制上消化道出血，同时，对缓解顽固性腹水也具有重要治疗作用。我科于2014年8月收治一名肝小静脉闭塞病顽固性腹水患者，给予TIPS治疗，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料
患者，男性，65岁，饮酒40余年，近3-4年长期饮用含“土三七”的酒，250克/日，患者入院前10余天无明显诱因下出现全腹部持续性腹胀伴尿少，无腹痛、腹泻，与进食无明显关系，为进一步诊治至我科住院就诊。入科时患者神志清，精神差，腹部膨隆，腹围93cm，双下肢无水肿，外院带入一腹腔引流管。查肝功ALT 88 IU/L，AST 81 IU/L，凝血酶原活动度30.7%，腹水李凡他试验阴性，结合患者临床症状、服草药史，并经彩超、MRI、实验室检查明确诊断“肝小静脉闭塞病（HVOD）”。
1.2治疗方法
患者HVOD，出现顽固性腹水，明确病因，予以护肝降酶、补充白蛋白、利尿、抗凝、改善肝脏微循环、腹腔穿刺放腹水等综合治疗，改善患者一般状况及肝肾功能后，给予TIPS治疗。
1.3预后
患者TIPS术后1周腹水消退，未出现肝性脑病、肝生化指标异常等并发症。2周后患者好转出院，1个月后复查患者一般情况良好，肝生化指标无异常，无腹水、肝性脑病等并发症。
2 护理
2.1 心理护理
患者常年大量饮酒，此次急性起病，病情复杂且危重，诊断、治疗上比较棘手，需要检查、化验的项目也比较多，检查后综合病史明确病因，拟定下一步治疗方案后，患者及家属担心TIPS术疗效及术中风险、术后并发症，对疾病的治疗和预后缺乏信心，都存在不同程度的焦虑，有悲观、失望的心理。因此，医护人员以和蔼的态度对待患者，深入理解患者的心理状态，讲解该病的病因，在进行TIPS术治疗前，详细向患者及家属解释治疗的目的、方法、有关注意事项和疾病的预后，使患者真正地认识疾病，树立战胜疾病的信心，并能积极地配合各项检查和治疗。
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2.2 术前的病情观察
2.2.1 腹部体征的观察
患者存在大量腹水、一定程度的肠腔胀气，导致腹胀症状明显。指导患者取舒适卧位，每日评估腹部体征的变化，动态观察腹胀程度的消长情况，每日在固定的时间测量体重、腹围。每次放腹水治疗后观察患者的精神状态、性格行为、睡眠、定向力的变化，警惕肝性脑病发生。同时加强腹腔置管的护理，预防置管局部感染。
2.2.2 尿量的观察
准确记录患者24小时尿量。按医嘱使用利尿剂，并向患者讲明服用该药物的重要性和必要性，指导患者按时、按量服药，以免漏服。用药期间监测电解质的变化，注意有电解质紊乱。该患者在利尿剂治疗期间，同时因腹胀导致进食减少，病程中出现低氯、低钾血症，密切监测后及时发现，经调整利尿剂种类及剂量、静脉补液、口服补钾后恢复正常。
2.3 TIPS术后的病情观察
2.3.1一般护理
术后患者进入ICU病房，绝对卧床休息，予以心电监护，监测生命体征平稳，吸氧2L／min，观察尿量及大便的颜色、性质变化情况，并详细记录。严密观察穿刺部位局部有无渗血、肿胀，加强颈部穿刺局部情况的观察，如有异常，应及时报告医生进行处理。
2.3.2 抗凝剂的应用与护理
TIPS术后患者为保持人工通道的通畅，预防分流道内血栓形成，抗凝剂治疗是非常重要的[2]。用药期间护士应注意观察不良反应，严密观察患者有无出血倾向，如牙龈及皮肤黏膜有无出血点和淤斑等，如有异常应及时报告医生处理。
2.3.3并发症的观察与护理
因TIPS术后部分血液不经过肝脏代谢解毒而直接进入体循环，可致血氨增高引起肝性脑病。观察患者有无神经精神系统症状的异常表现。同时做好饮食护理，术后限制患者蛋白质摄入，保持大便通畅。
2.4 出院指导
患者在慢性酒精性肝损害基础上发生急性药物性损害，肝细胞的修复需要较长的过程。指导患者注意休息，生活要有规律，注意劳逸结合，保持情绪稳定及良好的心理状态。养成良好的饮食习惯，严格戒酒，避免进一步酒精性肝损害，减少吸烟，进食清淡易消化饮食，不暴饮暴食和进大量高蛋白饮食及刺激性食物，保持大便通畅。禁止使用对肝脏有损害的药物，定期复查肝肾功能。继续抗凝、利尿、护肝治疗，告知患者必须按时、按量服药，不可随意减药、停药。服药期间必须定期复查血常规、凝血功能等，观察皮肤黏膜有无出血点及瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，并注意大小便的颜色，警惕抗凝药物引起出血。告知患者出现乏力、腹胀、意识不清、出血等异常情况应立即来院就诊。
3 体会
土三七主要成分为野百合生物碱，其中许多成分有肝毒性，尤其是其中的PAs成分可能是引起HVOD的主要毒性物质。该患者是来自农村的农民，由于认识不足，保健知识缺乏，服用土三七，以致出现复杂病情。TIPS是治疗门静脉高压、顽固性腹水一种安全、有效的方法，但因其有创性的操作方式及术后可能出现的并发症、疾病本身的预后，使患者及家属心理压力很大。护理人员精心、严密细致的病情观察和护理对疾病的治疗和康复有积极意义。
参考文献：
[1]钟岚，张一．土三七所致肝小静脉闭塞病142例治疗的临床分析[J]．医学与哲学，2012，33（5B）：38-40．
[2]龚丽娟，任永强，胡大荣，等．经门静脉肝内门体支架分流术治疗食管曲张破裂出血的观察与护理[J]．现代护理，2005．1l（11）：894-895．
论文作者:席佩佩,章建,倪娟
论文发表刊物:《航空军医》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/12/8
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