中南大学湘雅二医院泌尿外科二病区 湖南长沙 410011
摘要：目的：探讨经尿道高功率绿激光汽化术治疗高龄高危良性前列腺增生患者围手术期的护理策略及方法。方法：通过对80例行经尿道前列腺高功率绿激光汽化术治疗的高危高龄前列腺增生患者的护理，术前行充分心理护理、适应性训练，术后严密观察病情变化，积极防治并发症，出院时给予详细的出院指导，定期规律随访。结果：所有患者均未发生术中大出血和电切综合征（TURS），均未输血，无术后出血发生，术后均未出现原有系统疾病加重。术后3例出现暂时尿失禁，经盆底及肛提肌训练后恢复；发生尿路感染4例，经多饮水以及抗感染治疗后治愈；并发症总发生率为8.75%。术后所有患者随诊6个月，疗效满意，护理满意度为97.50%。结论：我们认为围手术期的精心护理，对减少手术并发症、缩短患者住院时间、提高疾病治愈率具有重要意义。
关键词：高龄；高危；良性前列腺增生症；经尿道高功率绿激光汽化术；护理
良性前列腺增生（BPH）是老年男性常见病和多发病，组织学上表现为前列腺间质和腺体成分的增生，解剖学上表现为前列腺增大，是一种以下尿路症状为主的膀胱出口梗阻疾病[1]。它严重影响老年患者的生活质量，虽然其可以选择等待观察或药物治疗等保守治疗方法，但由于BPH的临床进展性，大量患者最终会因保守治疗效果不佳而需要进行外科干预，其手术方式包括传统开放手术及腔内手术。经尿道前列腺电切术（TURP）作为治疗该疾病的“金标准”术式已经沿用多年，然而长期困扰该术式的手术出血较多及尿道电切综合征一直未能很好解决，仍有一定的死亡率和较高的并发症发生率。随着科技的发展，一种新型的激光的应用开创了新的手术方式——经尿道前列腺绿激光汽化术，它使得术后出血和膀胱血凝块的发生率降低，避免了电切综合征。前列腺腺体血供丰富，前列腺包膜主要为纤维组织，血管很少，绿激光特点是能被氧合血红蛋白高度吸收而不被水吸收，因而能有效的汽化组织，不易造成包膜穿孔。同时绿激光组织穿透浅，汽化后组织上可产生厚约1-2mm的凝固带，在高效汽化腺体组织同时，还可以起到止血及避免水分过多吸收的作用[2]。经尿道前列腺高功率绿激光汽化术具有手术时间短、术中出血少、术后留置尿管时间短、住院时间短、无电切综合征发生等优势[3]。经尿道前列腺高功率绿激光汽化术治疗高危高龄良性前列腺增生患者是一种更具安全性和有效性的选择。但良好的手术效果离不开精心的护理，护理上应抓住术前、术后护理及出院健康指导三个环节来展开。我科2014年4月-2015年3月行经尿道前列腺高功率绿激光汽化术治疗高龄高危良性前列腺增生患者80例，经过精心的护理，效果良好，现将护理体会总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组总计80例患者，年龄61-82岁，平均年龄77岁。临床表现主要为进行性排尿困难、尿线变细、尿流中断、尿流分叉、急性尿潴留等。术前合并高血压21例，冠心病16例，脑梗塞12例，糖尿病17例，肺部感染15例，慢性阻塞性肺疾病10例，慢性肾功能不全11例，膀胱结石8例。所有患者术前均行血常规、尿常规、尿培养、血生化、直肠指诊、B超（经腹及经直肠）、尿流动力学、前列腺特异抗原（PSA）测定及心电图、X线胸片、肺功能、心脏彩超、膀胱残余尿量检查，以排除神经源性膀胱或其他原因所致的排尿困难，若PSA或影像学检查怀疑前列腺癌则行经直肠前列腺穿刺活检以明确诊断。患者前列腺体积（36.6～132.5）g，症状评分（international prostate syptom score，IPSS）平均（27.5±6.1）分，生活质量评分（quality of life，QOL）平均（5.5±0.7）分，最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）平均（6.8±2.7）mL/s，残余尿量（RUV）平均（170.9 ± 35.4）mL。
1.2 手术方法
采取连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，麻醉成功后患者取截石位，应用瑞尔通160W绿激光汽化系统行前列腺组织汽化术，术中冲洗液为生理盐水，术后尿道留置20F三腔气囊尿管，气囊注水20mL-40mL。术毕持续膀胱冲洗，根据冲洗液颜色决定冲洗速度和时间，术后常规应用抗生素抗感染。
2 结果
80例患者手术时间35-105分钟，平均手术时间（67.4±10.3）分钟。所有患者均未发生术中大出血和电切综合征（TURS），均未输血，无术后出血发生，术后均未出现原有系统疾病加重。术后3例出现暂时尿失禁，经盆底及肛提肌训练后恢复；发生尿路感染4例，经多饮水以及抗感染治疗后治愈；并发症总发生率为8.75%（见表1）。术后所有患者随诊6个月，疗效满意，护理满意度为97.50%（见表2）。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
良性前列腺增生症患者术前深受排尿困难、尿频、夜尿多等症状的困扰，普遍存在焦虑、恐惧情绪，他们盼望能早日解除病痛，但又对即将到来的手术存有顾虑，担心术后会出现出血、尿失禁、尿道狭窄等并发症，容易出现焦虑、紧张、失眠，因此护士在护理工作中应耐心向患者讲解此项手术的原理、方法、手术效果及优越性；热情向其介绍病房和手术室环境，主治医生和责任护士，消除其陌生感；介绍治疗效果好的病友，对患者实施全面、全程、连续的优质护理服务，使患者主动参与治疗和护理，建立起良好的护患及医患关系，以消除患者的焦虑心理，增强患者对治愈疾病的信心，让患者在身心最佳状态下接受手术，更好地配合护理和治疗[4]。
3.1.2 术前准备
BPH的患者多合并高血压、冠心病、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等基础疾病，手术耐受力较差。术前应积极治疗原发疾病，完善各项相关检查，充分了解患者心、脑、肝、肾等器官的功能状况，必要时与相关科室协助配合制定治疗及手术方案，合并心、脑血管疾病患者必须在病情稳定期。留置导尿病人定时冲洗膀胱，术前应用抗生素，控制尿路感染。术前12小时禁饮、禁食，清洁洗肠，术前戒烟戒酒，嘱患者多饮水，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。术前1天为患者备皮，主要剃除会阴部、耻骨联合至大腿上1/3内侧及外阴部两侧至腋后线的毛发。
3.1.3 术前适应性训练
鼓励患者练习在床上大小便，练习深呼吸运动，掌握有效的咳嗽和排痰方法。术后早期进行提肛肌功能训练。朱建英等[5]认为早期进行提肛肌功能训练，术后发生尿失禁的机率明显降低。具体方式为：提肛训练早、中、晚各1次，每次连续缩肛100次，每次缩肛不少于30s，训练应循序渐进。
3.2 术后护理
3.2.1 生命体征监测
术后持续心电监护、血氧饱和度监测24-48小时，及时巡视病人。由于患者年龄大，原发病多，病情较复杂，故术后应加强监护，急查血常规、肝肾功能电解质，及时发现病情变化及异常情况并报告医师处理。
3.2.2 体位
全麻患者术后取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐误吸，连续硬膜外麻醉患者术后取去枕平卧位6小时后可改半坐卧位。保持床单位平整干燥，协助患者定时翻身，防止皮肤损伤及褥疮形成。避免增加腹压引起创面出血。给予止咳、化痰药物，加强体位引流，预防肺部感染。
3.2.3 持续膀胱冲洗
术后常规进行持续膀胱冲洗，时间一般不超过24小时，冲洗液应选用无菌等渗盐水，膀胱冲洗液的温度最好为30-35℃，适宜的温度可有效减少膀胱痉挛次数，并使膀胱出血量不因冲洗温度的升高而加重[6]。冲洗过程中应根据引流液的颜色调节冲洗速度，颜色深，加快速度；颜色浅，减慢速度。术后持续膀胱冲洗的目的在于冲出膀胱内血块，防止血块凝集阻塞导尿管致引流不畅。膀胱内的血块可以刺激膀胱导致膀胱痉挛，频繁而严重的痉挛不仅加重了患者的痛苦，而且可能导致术后继发出血的发生。冲洗过程中应定时检查引流管是否阻塞，如阻塞则及时予以处理：<1>20ml注射器抽吸少量生理盐水快速注入导尿管，然后反复抽吸，直到通畅为止。<2>一只手反折引流管，使其闭塞，另一手的五指指腹用力快速挤压引流管，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管，将导尿管中的残留血块排出。若经以上处理后仍不通畅应及时报告医生处理。停冲洗后嘱患者多饮水，每日保持足量尿量，以达到自冲洗的作用。
3.2.4 膀胱痉挛
由于手术的创伤，气囊导尿管的牵引压迫及术后膀胱冲洗液的刺激，常常引起膀胱阵发性痉挛，表现为患者疼痛难忍，烦躁不安，一般止痛药不能缓解症状。反复发作的膀胱痉挛易引起创面出血和冲洗管道阻塞，故应及时发现并报告医生处理。术后应当视情况调整导尿管气囊大小，如术后出血不多且前列腺组织创面不大的患者，气囊可以适量减少，15-20ml即可。若出血较多，手术创面较大，需要进行导尿管牵引的患者，导尿管牵引的重量应适宜，术后尽可能早期拔管。目前我科术后采用 PCA（病人自控镇痛技术）较好地解决了膀胱痉挛。本组67例留置PCA 泵，未见膀胱痉挛。未留置PCA泵者有9例出现膀胱痉挛，但经对症处理后好转。
3.2.5 导尿管的护理
导尿管应妥善固定于大腿，防止扭曲、受压和脱出，同时保持引流的通畅、密闭和无菌，每日更换引流袋。拔管前应告知患者拔除导尿管后可能出现尿频、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留等症状，必要时需再次留置导尿管。拔管前要定时夹闭及开放导尿管，以训练膀胱逼尿肌和尿道括约肌的功能。拔管后要加强巡视，拔管当天避免下床，观察有无排尿困难、尿失禁、尿潴留、血尿等情况出现。如出现尿失禁，一般是暂时性的，要指导患者进行肛提肌训练。一旦出现尿潴留，应耐心进行解释说明并仔细分析原因，让患者听流水声，用毛巾热敷下腹部，遵医嘱给予药物治疗，甚至重新留置导尿管。
3.2.6 基础护理
协助患者每1-2小时翻身1次，适当床上活动，促进下肢深静脉血液回流，防止血液淤积导致深静脉血栓形成。尿道外口及会阴部每日给予络合碘擦洗消毒，防止逆行感染。嘱患者多吃粗纤维食物，以促进肠道功能恢复，保持大便通畅，必要时可遵嘱给予软化大便及轻泻的药物，防止术后用力排便引起腹压增加而导致前列腺创面出血。应指导患者多饮水，每日保持足量尿量。
4 出院指导
<1>嘱患者戒烟酒，少食辛辣刺激食物，生活作息规律。<2>术后3月内避免走远路、提重物、用力排便，、性生活、骑自行车等，防止腹压增加导致手术创面出血[7]。<3>注意保持会阴部清洁，不憋尿，鼓励多饮水，每天2000-2500ml以上，保持每日尿量不少于1500ml，防治泌尿系感染。<4>锻炼盆底肌肉及括约肌功能，每日进行提肛运动，增强尿控能力，减少术后尿失禁的发生。<5>定期随访，若出现排尿异常应及时就诊。
5 小结
经尿道前列腺高功率绿激光汽化术是近年来发展起来的新术式，具有适应症广、创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优点，尤其适用于高龄高危病人的良性前列腺增生手术治疗，是今后良性前列腺增生腔内手术治疗的新方向[8]。我们认为精湛的手术技艺配合良好的术前准备，术前、术后细致的护理和完善的出院健康指导可以帮助患者顺利渡过围手术期，减少并发症的发生，促进患者康复。
参考文献：
[1] 那彦群，叶章群，孙颖浩，主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2014，245-266。
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[3] Capitan C，Blazquez C，Martin MD，Hernandez V，de la Pena E and Llorente C：GreenLight HPS 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for the treatment of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia：a randomized clinical trial with 2-year follow-up.Eur Urol 60：734-739，2011.
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[8] 傅丽丽，廖淑梅，张静.经尿道行绿激光前列腺汽化术患者的围术期护理[J].护理学杂志，2008，23（10）：29-30.
论文作者:殷思荣,黄莉
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第21期
论文发表时间:2017/12/27
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