徐德久 黑龙江省尚志市亮河镇中心卫生院（150633）电话13904662655
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种威胁人类健康的气道慢性炎症性疾病，发病率较高。新一代甲基黄嘌呤衍生物多索茶碱，具有较强的平喘、抗炎作用，同时安全性明显高于茶碱。本研究对多索茶碱联合沙美特罗/ 丙酸氟替卡松治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）及加重期（AECOPD）用布地奈德混悬液和硫酸特布他林雾化液雾化吸入的效果进行了观察，现报道如下。
1. 资料和方法
1. 1 一般资料 依据中华医学会呼吸学会2007年制定的COPD 诊断和分组标准诊断AECOPD65例, 均有咳嗽、咳痰、气促、喘憋, 肺内闻及干湿啰音。按入院先后随机分为两组: 观察组33 例, 男23例, 女10例; 年龄61～84岁; 病程5～22年。对照组32例, 男24例, 女8例; 年龄60~ 85岁; 病程5～20年。两组均排除既往有支气管哮喘、过敏性鼻炎、特异性变应原过敏, 且1个月内未使用糖皮质激素, 不合并其他疾病。两组的年龄、性别、体重、病程、病情均具可比性。
1.2治疗方法 两组患者均给予止咳、平喘、抗感染、吸氧等对症治疗。观察组：多索茶碱成人每次200mg，12小时一次，以25%葡萄糖注射液稀释至40ml缓慢静脉注射，时间应在20分钟以上，5～10日为一疗程或遵医嘱。也可将本品300mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液100ml中，缓慢静脉滴注，每日一次。沙美特罗50μg 加丙酸氟替卡松250μg 干粉剂，每日吸入2 次；加重期（AECOPD）给予生理盐水4m l加吸入用布地奈德混悬液(阿斯利康公司生产) 2 mg和硫酸特布他林雾化液(葛兰素史克集团公司生产) 4 mg雾化吸入, 每次15m in, 每天2次, 7～10天; 对照组仅给予生理盐水4 m l加硫酸特布他林雾化液4 mg, 同样方法雾化吸入, 每次15 m in, 每天2次, 7～10天。
2. 结果 两组临床疗效比较 治疗7～10天后观察组总有效率为90. 9% , 对照组为68. 8% , 两组疗效差异无统计学意义(P > 0. 05) 。
3.讨论 慢性阻塞性肺疾病是一种严重影响患者生活质量的慢性炎症性呼吸系统疾病，患者肺功能呈下降趋势。目前支气管扩张药物虽然不能逆转这个趋势，但可改善症状，延缓发展。支气管扩张药物大多通过调节气道平滑肌的肾上腺素能和胆碱能神经发挥作用[1]。新一代甲基黄嘌呤衍生物如多索茶碱，具有较强的平喘、抗炎作用，同时安全性明显高于茶碱。其松弛支气管平滑肌作用是氨茶碱10～15倍，而且起效快，对肺外其他系统如心血管系统、中枢神经系统、消化系统等腺苷受体亲和力仅是氨茶碱的1 /10，因而不良反应较少。Bayram通过实验室研究发现，COPD 患者在应用类固醇抗炎过程中产生的耐药性与呼吸道细胞组蛋白去乙酰酶－2( HDAC－2) 活性降低有关，低剂量茶碱可增强HDAC － 2的活性，可防止呼吸道细胞对类固醇长期使用的减敏效应，使其达到更好的抗炎效果，但具体疗效尚需进一步临床试验验证实。随着对此类药物作用认识的深入，拓宽了其在COPD 治疗中的应用，缓释、控释型茶碱制剂和新型茶碱制剂将成为今后治疗COPD 的主要药物之一。
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甲基黄嘌呤 成人和 岁及以上青少年患者使用本品同时口服或静脉用甲基黄嘌呤（如氨茶碱, 茶碱）的影响尚未完全评估 由哮喘患者参加的临床试验中 每天 次接受多索茶碱50mg/100mg, 25mg/250mg或50mg/500mg治疗的患者中 有 名合并使用茶碱治疗 名不合并使用茶碱治疗 两组患者的不良事件发生率相似 在每天 次使用沙美特罗 mg和丙酸氟替卡松 mg的患者中 合并使用茶碱者(N =39)与不合并使用茶碱者(N = )相比 也得出近似的结果 在COPD临床试验中 每天 次接受本品 mg/ mg合并茶碱治疗的 名患者和只接受本品不合并使用茶碱的 名患者的不良事件发生率相似 根据现有数据 联合使用本品和甲基黄嘌呤并不改变不良事件的发生情况 丙酸氟替卡松鼻喷雾剂 在成人和 岁及以上青少年患者使用本品的临床试验中 合用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（FLIXONASE） mg者 (N = )和未合用者（N = ）之间 不良事件和对HPA轴的影响无差异[2]。单胺氧化酶抑制剂和三环抑制剂 当患者在使用单胺氧化酶抑制剂或三环类抑制剂治疗时使用本品应非常谨慎 或在停用这些药物的 周内使用本品也应非常谨慎 因为沙美特罗对血管系统的影响可能被这类药物加强 β肾上腺素受体阻滞剂 β肾上腺素受体阻滞剂不仅阻滞β肾上腺素受体激动剂（如沙美特罗）的肺部作用 而且可能使哮喘患者产生严重的支气管痉挛 因此 哮喘患者一般不应使用β肾上腺素受体阻滞剂 但是在某些情况下 哮喘患者除了使用β肾上腺素阻滞剂外别无他法 则应慎用并考虑心脏选择性β肾上腺素受体阻滞剂。 酮康唑和SEREVENT（有效成分为沙美特罗）合用时将会导致血浆中沙美特罗的暴露量明显增加(Cmax的1.4倍 AUC的15倍) 这可能引起心电图QTc间期延长 利尿剂: β肾上腺素受体激动剂可能急剧加重排钾利尿剂（如袢利尿剂或噻嗪类利尿剂）引起的心电图变化和（或）低钾血症 尤其是当超过β肾上腺素受体激动剂的推荐剂量时 尽管临床意义尚不明确 建议谨慎联合使用β肾上腺素受体激动剂和排钾利尿剂 细胞色素酶P450抑制剂: 丙酸氟替卡松是细胞色素酶P450 3A 酶的底物 对健康受试者进行的丙酸氟替卡松水合鼻喷雾剂的药物相互作用研究表明利托那韦（细胞色素酶P A 强效抑制剂）能显著增加血浆中丙酸氟替卡松的含量 引起血浆皮质醇浓度降低 在上市后使用中 已报道联合应用丙酸氟替卡松和利托那韦有明显的药物相互作用 导致皮质醇全身性反应 包括库兴氏综合征和肾上腺功能抑制 因此不推荐同时使用丙酸氟替卡松和利托那韦 除非对病人可能的益处大于皮质醇全身性副作用对病人的危险 在一项对 名健康成人志愿者进行安慰剂对照的交叉试验中 联合应用单剂吸入性丙酸氟替卡松( mg)和多剂酮康唑(200mg)，结果显示丙酸氟替卡松血浆含量增加 血浆皮质醇AUC减少 对皮质醇的尿路排泄无影响
气道炎症加重是AECOPD 的重要触发因素,糖皮质激素是目前治疗气道炎症最有效的药物, 可广泛抑制炎性细胞所产生的炎症作用, 减少渗出和水肿, 减轻急性炎症和气道阻塞, 在AECOPD 的治疗中广泛应用, 效果肯定。但全身应用糖皮质激素的不良反应是显而易见的, 研究表明, 全身使用糖皮质激素可给患者带来不良反应, 影响患者生活质量, 并且增加与生活健康状况相关的医疗费用, 因此吸入疗法为其首选。吸入用布地奈德混悬液是新合成的肾上腺皮质激素, 有较高的糖皮质醇受体结合力, 抗炎效果强, 雾化吸入即可到达全肺, 可抑制气道高反应性, 减少腺体分泌, 抑制细胞因子与肥大细胞的产生。早期预防性应用糖皮质激素可有效预防气道炎症及气道重塑的发生。吸入用布地奈德混悬液在肺细胞内与激素受体相结合, 形成有效硫酸特布他林为高选择性肾上腺素能B2 受体激动剂, 吸入硫酸特布他林在数分钟内起效并可维持长达6 h的功效, 显效快, 作用强, 在治疗剂量下对支气管平滑肌有较强的舒张作用, 可以扩张支气管, 抑制气道高反应性, 激活激素受体, 加强激素的抗炎作用, 减少激素用量。两药联合雾化吸入时, 可因支气管舒张作用, 增加激素进入支气管树的药量,使激素受体活化, B2 受体的敏感性增强, 两者联合应用有协同和互补作用, 能获得更好的疗效。雾化吸入操作简单, 易于配合, 同时置于一个雾化装置中, 可减少患者治疗的吸入次数, 使用更方便, 增加患者的依从性。
参考文献
1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南，中华结核和呼吸杂志,2002;25：453~460。
2 EngstrOm CP,Persson LO,Larsson S,et al.Health-relatec quality of life in COPD:why both disease-specific and generic measures should be used［J］. Eur Respir J,2001;18:69~76
3 Fernanda MV,Boueri ND,Becki L,et al.Quality of life measured with a generic instrument(short Form-36)improves following pulmonary rehabilitation in patients with COPD［J］.Chest,2001;119:77~84
论文作者:徐德久
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第12期供稿
论文发表时间:2016/3/30
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