黑龙江省齐齐哈尔市泰来县人民医院 162400
摘要：目的 探讨并分析经括约肌间肛瘘结扎术治疗高位肛瘘的临床效果。方法 此次研究的对象是选取我院2013年10月～2015年5月的60例高位经括约肌肛瘘患者，将其临床资料进行回顾性分析，并按照随机数字表法分成治疗组和对照组，各30例。治疗组采用经括约肌间肛瘘结扎术，对照组采用传统切开挂线术。观察两组的住院时间、创面愈合时间，分别于术前1 d及术后第3个月评价患者的肛门功能情况。结果 两组均顺利完成手术，两组的手术时间、治愈率、复发率、随访时间、大便失禁例数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组的重返日常活动时间、住院天数和创面愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后3个月的Wexner分值、肛管最大收缩压、肛管静息压、直肠最小感觉容量、初始排便容量、最大耐受容量、最大收缩波幅优于治疗前，治疗组术后3个月的Wexner分值、肛管最大收缩压、肛管静息压、直肠最小感觉容量、初始排便容量、最大耐受容量、最大收缩波幅优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 与传统切开挂线术相比，经括约肌间肛瘘结扎术的住院天数短，愈合时间短，能更快地重返日常活动，可以在保证治愈率前提下又能更好地保护肛门括约肌功能，具有重要的临床意义。
关键词：经括约肌间肛瘘结扎术；高位肛瘘；肛门功能；临床研究
Objective to explore and analyze the clinical effect of the treatment of high anal fistula through the ligation of sphincter anal fistula. Methods the object of this study is to select 60 patients with high sphincter anal fistula from October 2013 to May 2015 in our hospital. The clinical data were retrospectively analyzed，and they were divided into treatment group and control group according to random number table，30 cases in each group. The treatment group was ligation of anal fistula through the sphincter，and the traditional incision and hanging line was used in the control group. The hospitalization time and wound healing time of the two groups were observed，and the anus function of the patients was evaluated at 1 d before and third months after the operation respectively. Results two groups were successfully completed surgery. There was no significant difference in operative time，cure rate，recurrence rate，follow-up time and fecal incontinence between the two groups（P>0.05）. The time of daily activity，the days of hospitalization and the healing time of the wound were shorter in the treatment group than in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. The two groups after 3 months of Wexner scores，anal maximal systolic blood pressure，anal resting pressure，rectal sensation volume，minimum initial defecation capacity，maximum tolerance capacity，the maximum amplitude of contraction was better than that before treatment，the treatment group 3 months after surgery，Wexner score，anal maximal systolic blood pressure，anal resting pressure，rectal sensation volume minimum the initial defecation capacity，maximum tolerance capacity，the maximum amplitude of contraction than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion compared with traditional incision and thread，intersphincteric fistula ligation，shortened hospitalization，shorter healing time，can return to daily activities faster，can cure rate on the precondition and can better protect the anal sphincter function has important clinical significance.
[Key words] trans sphincter anal fistula ligation；high anal fistula；anal function；clinical study
肛瘘是肛肠科的常见疾病，治疗周期长，复发率高，易影响肛门功能等一系列问题，一直是困扰外科界的难题。针对如何在治疗病灶的同时又能保护肛门括约功能的问题上，2007年泰国的Rojanasakul等[1]提出一种新的保留括约肌手术，即经括约肌间肛瘘结扎术，该术式为一种全新的括约肌保留术式，经临床观察，治愈率为94.4%。该术式一经推出就引起了肛肠业内的广泛关注，我科应用经括约肌间肛瘘结扎术治疗高位肛瘘取得了良好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年10月～2015年5月福建中医药大学附属人民医院肛肠科的60例高位经括约肌肛瘘的入院患者，按照随机数字表法分成治疗组和对照组，各30例。治疗组中，男17例，女13例；年龄（40.64±11.86）岁；病史（37.41±8.75）个月。对照组中，男16例，女14例；年龄（36.53±11.74）岁；病史（39.26±9.31）个月。两组的年龄、性别、病史等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。
1.2诊断标准
结合2012年中华中医药学会颁布的《中医肛肠科常见病诊疗指南》[2]中的有关高位单纯性肛瘘诊断标准（高位单纯性肛瘘内口在肛隐窝，仅有一个瘘道，走行在外括约肌深层以上）拟定诊断标准，具体如下：①既往有肛周脓肿病史，病灶有外口、管道、内口；②术前通过直肠指诊及SCT造影或MRI平扫证实瘘管道仅有一个瘘道，瘘道波及外括约肌深部以上。
1.3纳入标准
①符合诊断标准，年龄在18～70岁的同意参加试验的患者；②术前肛门形态及功能正常者。
1.4排除标准
①既往有肛门手术病史；②非原发性肛瘘；③骨盆直肠间隙感染所形成的肛瘘；④结核、炎症性肠病等所致的特异性肛瘘；⑤外伤所致的肛瘘；⑥合并直肠癌、直肠息肉等其他直肠肛门疾病的患者；⑦特殊人群：孕妇、婴幼儿、未成年人或合并其他严重慢性疾病如白血病、严重的心肺疾病。
1.5病例脱落与剔除标准
①发生严重不良事件，并发症或特殊生理变化，不宜继续、自动退出者；②依从性差，不能完成随访，影响疗效评价者；③病程中出现严重不良反应，不宜继续接受试验者。
1.6手术方法
两组的麻醉方式均为腰硬联合麻醉，患者采取截石位，常规消毒铺巾，手术过程均需认真探查瘘管走向、分支及确认瘘管高点位置。治疗组采用经括约肌间肛瘘结扎术，有外口的患者使用探针从外口处探入，探查瘘道走向，经内外括约肌间沟入路，做1个约2 cm弧形切口，自切口剥离至瘘管表面，在探针引导下，游离肌间瘘管，采用弯直角钳勾起瘘管，取出探针，靠近内口侧，用可吸收线缝合结扎瘘管闭合内口，切断瘘管，沿括约肌间隙探查并切除瘘道的高位部分，外口可做隧道式一并切除瘘管远端，搔刮切除感染的肉芽组织，缝合闭合括约肌间切口和外口侧肌肉缺损，加压包扎伤口，术毕。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对照组采用传统切开挂线术，用探针从外口处探入，切开外口及瘘管主管道低位部分，探针在主瘘道顶点向直肠肛门腔斜45°做人造内口，导入橡皮筋一次性持續紧线，修剪创面，彻底止血，包扎创面。术后10～14 d橡皮筋挂线自行脱落，若超过14 d未脱落者，每日换药时给予紧线处理直至挂线脱落。两组均使用抗生素抗感染4 d，常规口服软便药1周，每日换药。
1.7观察指标
观察两组的患者住院时间、创面愈合时间。肛瘘愈合评价标准：创面愈合、症状体征消失。分别于术前1 d及术后第3个月评估两组的肛门功能Wexner量表及客观指标（肛门直肠测压、盆底表面肌电图）。
1.8统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Mann-whitney秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组相关指标的比较
两组的手术时间、治愈率、复发率、随访时间、大便失禁例数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组的重返日常活动时间、住院天数和创面愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组平均随访时间为（8.62±3.43）月，最短3月，最长14月。
2.2两组手术前后肛门功能评价指标的比较
两组术前的Wexner分值、肛管最大收缩压、肛管静息压、直肠最小感觉容量、初始排便容量、最大耐受容量、最大收缩波幅比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后3个月的Wexner分值、肛管最大收缩压、肛管静息压、直肠最小感觉容量、初始排便容量、最大耐受容量、最大收缩波幅优于治疗前，治疗组术后3个月的Wexner分值、肛管最大收缩压、肛管静息压、直肠最小感觉容量、初始排便容量、最大耐受容量、最大收缩波幅优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
肛瘘不能自愈，手术是治疗肛瘘的唯一方法[3]。目前虽然治疗肛瘘的术式繁多，但是至今没有哪一种术式是完美的。手术失败的常见原因有：未能找到并处理原发内口，括约肌间隙引流不通畅，未处理好支管及主道已形成的上皮化管壁及肉芽组织[4]。对于简单的肛瘘，肛瘘切开术是最好的治疗方法，但是应用于复杂性肛瘘存在术后肛门失禁的高风险缺点[5]。尽管不断地提高手术技巧和改进手术方式，术后仍有高达30%的病例存在肛瘘的问题[6]，所以理想的肛瘘手术既要有高的治愈率，低的复发率，又要保护括约肌的功能[7]。曾有許多医生都尝试从肛门括约肌间隙入路治疗肛瘘，以减少手术对肛门的损伤，如1967年Goligher等[8]报道通过在肛管做1个“U”型皮瓣切除至齿线处，开敞暴露括约肌间隙，切除经过肛门括约肌间隙的瘘管及部分内括约肌，利用括约肌间隙以充分引流化脓灶，总共治疗30例肛瘘等患者，25例随访3～5年，虽然取得了全部愈合的成就，但是患者存在肛门失禁的情况，8例存在肛门漏气，4例出现肛门漏液，7例对固态粪便失禁。1993年英国圣马可医院的Matos等[9]报道一种经括约肌间隙入路保留括约肌治疗肛瘘的手术，共观察13例患者，平均随访时间为22个月，治愈率为53.8%，同样因为存在肛门失禁的风险和手术技术操作的难度，导致该项技术未能推广。2007年泰国Rojanasakul医生等提出了经括约肌间肛瘘结扎术，经临床观察，治愈率高达94.4%[1]，因为其较简易的手术操作和令人鼓舞的临床结果，迅速吸引业内的目光。Bleier等[10]报告39例经括约肌间肛瘘结扎术，中位随访期20周，失访5例，成功率为57%（20/35）。该研究失败率高的原因可能与病例的选择有关，其中29例（74%）有手术修补史（中位手术失败次数为2次）。Shanwani等[11]报告应用肛瘘结扎术治疗经括约肌肛瘘和复杂性肛瘘45例，中位随访期9个月（2～16个月），一期治愈率为82.2%（37/45），无任何并发症发生。Aboulian等[12]报告了经括约肌间肛瘘结扎术治疗经括约肌肛瘘25例的早期结果，中位随访期24周（8～52周），治愈率为68%（17/25），仅有1例肛门失禁。侯孝涛等[13]报道经括约肌间肛瘘结扎术治疗高位经括约肌瘘管33例，平均随访21.9个月（4～48个月），其中成功治愈22例（22/32，68.8%），手术失败10例，失败病例发生在术后6个月内有8例。Yassin等[14]对经括约肌间肛瘘结扎术治疗肛瘘的研究做了文献荟萃分析，共纳入13项研究，发现治疗成功率为71%，共有183例患者进行了肛门功能评价，仅有11例（6%）发生轻微肛门失禁。Tusnoda等[15]应用肛管测压对术前和术后3个月的患者进行肛门功能评估，发现经括约肌间肛瘘结扎术对患者的肛管静息压和收缩压无影响。
本研究结果显示，两组在近期均有满意的临床疗效，两组在治愈率方面比较，差异无统计学意义，但是治疗组的治愈时间、重返日常活动时间、肛管测压及盆底肌电指标方面均优于对照组，笔者认为其在保护肛门功能、避免术后产生后遗症方面较切开挂线法具有显著的优越性，较好地解决了高位经括约肌肛瘘治疗中的问题，在保证治愈率前提下又更好地保护了肛门括约肌功能，尽可能地避免了肛门失禁的发生。在经括约肌间肛瘘结扎术技术里实际包含了两个关键要素：在括约肌间移除了感染的腺体组织，以最小的损伤闭合内口[12]。在对治疗组中复发病例后续的手术处理中，发现2例形成低位括约肌间瘘，1例形成低位经括约肌间瘘，3例均行切开处理后治愈，经过经括约肌间肛瘘结扎术这3例患者虽然复发，但是由高位肛瘘变为低位瘘管，由经括约肌病变局限到括约肌间，简化了后续的处理方法。在传统手术中，在对低位瘘管的处理往往是直接切开，损伤了部分外括约肌，在高位瘘管虽然采用了挂线疗法，通过橡皮筋的慢性割勒作用，对管壁进行慢性切割，在挂线脱落时完成瘘管与直肠之间组织的完全切割，所切割包含了大量的内括约肌组织。教科书上挂线过程存在边切割边生长的说法，笔者对此观点持保留态度，因为生长的速度赶不上慢性切割的速度，在挂线脱落后进行肛门指诊时，经常可以发现直肠壁挂线处有1个纵行明显的凹槽，即使后期愈合挂线处的修复填充组织也是瘢痕组织，从而影响功能。
综上所述，作为一种保护肛门括约肌的术式，经括约肌间肛瘘结扎术在保护维护肛门括约功能方面较传统的切开挂线术具有显著优势，较好地解决了高位经括约肌肛瘘治疗中的问题，在降低肛门失禁风险的同时治愈了肛瘘，具有重要的临床意义。鉴于本研究样本量小，随访时间短，远期疗效和安全性尚待多中心对照研究和长期随访做出准确客观的判断。
参考文献：
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论文作者:冯丽霞
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第4期
论文发表时间:2018/4/19
标签：括约肌论文; 肛瘘论文; 肛门论文; 瘘管论文; 直肠论文; 两组论文; 手术论文; 《中国误诊学杂志》2018年第4期论文;