【摘要】本文介绍了玄府的源流、概念及生理病理。着重讨论了川芎与玄府理论的联系，并提出川芎具有通玄达神、通玄补虚、通玄润燥三个特点。以治隔上痰、虚劳失眠两案为例，对川芎在玄府理论中的应用进行了阐释。
【关键词】川芎 玄府 闭郁 临床应用
【Abstract】 This article has a brief introduction of XuanFu theory. Discussed the relationship between Chuanxiong and Xuanfu, and proposed that Chuanxiong has 3 functions in XuanFu theory: regulate XuanFu to tonifying, regulate XuanFu to motivate spirit, regulate XuanFu to moistening. Then gives two examples to explain how to use chuanxiong in clinic under XuanFu theory.
【Keywords】chuanxiong;XuanFu;depression;clinical application
项目支撑：玄府理论体系及其临床应用研究，四川省中医药管理局中医药科研专项课题( NO：2014E002)
玄府是中医藏象理论的基本内容之一，通过近年来的发展，玄府理论为中医方药能够治疗五官、内科、外科等多种疾病提供了新的理论基础和思路。川芎为“血中气药”，具有辛香走窜，宣通开发之性，轻灵透彻，上行下达，贯通内外，其药理药性正宜开通玄府。本文从玄府生理、病理出发，重新阐释川芎临床之用。
1 玄府
1.1 玄府概念
玄府首见于《素问·水热穴论》：“所谓玄府者，汗空也”[1]即皮肤之汗孔。这一概念于金元时期由刘河间在《素问玄机原病式》中进一步拓展：“玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛、肌肉筋膜骨髓、爪牙，至于世间万物，尽皆有之。乃气出入升降之道路门户也。”[2]后世医家据此归纳总结，逐渐形成了一套比较完整的理论。
玄府有广义、狭义之分。狭义者即皮肤之毛孔，源自《黄帝内经》；广义者指遍布人体内外各处的一种微观孔窍及通道结构[3]，是“精神、荣卫、血气、津液出入流行”之道路门户，气血津液等基本物质在体内的输布及神机的运行均有赖玄府畅通。
1.2 玄府生理
据《素问玄机原病式》所论玄府，归纳出玄府具有以下特性：广泛性。刘河间云：“然玄府者，无物不有，人之藏府皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世之万物，尽皆有之。”[2]其开创广义玄府论，认为玄府广泛存在于自然界的万物之中，存在于整个生命个体中，遍布全身五脏六腑、经络血脉、皮肤肌腠、五官九窍等[2] 。微观性。说文解字解释：“玄”，幽远也，“府”其意有三：①藏之意。②聚集之意，③腑脏之意。综上，玄府是一种幽远深奥难见，至微至小的微观结构，是中医学中迄今为止的有关人体结构层次上最为细小的单位。开阖性。《素问玄机原病式》：“玄府者,……乃气出入升降之道路门户也”；“谓泄气液之孔窍也”，刘河间从体表汗孔等结构，推测出体内玄府亦具有类似孔门的结构，控制开放闭合，以此调节气血津液的运行，表现出开阖的特性[4]。通利性。正如《素问玄机原病式 》所云:“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者,皆由升降 出入之通利也, 有所闭塞者,不能为用也。”[2]玄府是连接人体内外上下的微小通道，举凡营卫的流通、气机的升降、血液的灌注、津液的输布、神机的运转等，均依赖于“玄府”的畅通利滑，才能保证其正常的生理活动[3]。所以，玄府以畅通 滑利为顺，以闭阻滞塞为逆。
玄府的以上特性，表明人身气液的流通、气血的渗灌、神机的运转均依赖玄府这一重要微观途径，玄府开阖有度与畅达，保障了气血津液、荣卫神机的正常运行。
1.3 玄府病理
玄府作为气血、津液、神机流行运转的微观途径，全身上下无处不有，至微至小，故极易受损，无论外邪金创、跌仆损伤、饮食劳倦、七情失宜、气血津液失养，均易造成结构功能失调，开阖失宜，导致气血津液运行不畅，神机流转失常，最终导致阴阳失秘[6]。如《素问玄机原病式 》所云：“若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神。不能升降出入故也。”[2]故在治法上着重以开通玄府为要，诚如《类经》所说：“疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳调达.”[7]从玄府学的角度来看，中医治病的方虽多,但一言以蔽之日:开通玄府而己。如《素问·至真要大论》即已提出了“疏其血气,令其认达,而致和平”的治疗总则[1]。
从致病机理来说，玄府之病，其因有三：一者，玄府以通为用，若因实邪闭阻，则玄府不用，百病由生，此为“因实致闭”，如寒凝、热闭、痰湿、淤血、气滞等。二者，玄府本身乃一结构，具有开阖之性，若玄府失于濡养，则拘急不舒，当开而阖，此为“因虚致闭”。如因虚所致内燥、血虚血瘀、气虚气滞等。三者，玄府既是机关枢纽亦是途径本身，若因外伤损坏路径，导致玄府不通，此为“因损致闭”。如跌扑，金刃伤。总而言之，不论何种病因，所致玄府枢机不用，道路损伤最终导致玄府闭郁是其核心病机。故曰：玄府贵开而忌闭。
2 川芎
2.1功效、主治
川芎味辛性温，归肝、胆、心包经。具有活血行气，祛风止痛等作用。川芎为治疗头痛要药，亦为“血中气药”广泛用于月经不调，经闭痛经，症瘕腹痛，胸胁刺痛，跌扑肿痛，头痛，风湿痹痛等[8]。除此之外川芎也是不可或缺的开玄要药。
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2.2药论勾玄
川芎不仅可以可活血化瘀，行气解郁，又能祛风散寒，燥湿化痰，其通行上下之力甚，又善走细小脉络，正合玄府为气血津液精神之微观通路生理，对于治疗玄府闭郁病机之“因实致闭”，如《本草正义》言：（川芎）性最疏通，味薄气雄，最能疏通，上升头顶，旁达肌肤，一往直前，走而不守[9]，乃血中气药也。又《本草汇言》曰：芎藭，上行头目，下调经水，中开郁结...虽入血分，又能去一切风、调一切气[10]。《别录》言：川芎...诸寒冷气，心腹坚痛...温中内寒。
又川芎除通行发散外亦可养血润燥，合其行血活血之性，一润一通，治疗玄府“因虚致闭”恰合病机，如《医学启源》言川芎：补血，治血虚头痛。王好古亦言川芎：搜肝气，补肝血，润肝燥，补风虚。
此外，川芎亦是治疗跌仆金创伤要药，在治疗玄府疾病中“因损致郁”亦可取效。
2.3通玄特点。
通玄达神。神机运转失常，是玄府闭塞病机中的最有创意的认识，据刘完素所论，凡目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹等诸多病症，皆因玄府密闭，气血、津液、精神，不得出入也。神机闭阻之病因，无外玄府因虚、因实、因损三因；而神机闭阻之病位，多在脑之细络，故当开通脑窍细络玄府使神机正常运转，达到益智、通窍、开喑、起痿等目的。川芎对于治疗玄府闭郁之三因皆有效验，而其状又如纹如雀脑，善上行，通脑窍，走细络，取类比象，正合病位。故临床上多以川芎配方、制剂等治疗老年痴呆、中风、喑哑等疾。
通玄补虚。从“玄府”角度看，不存在纯虚无实之证。因为玄府之正常运转，依赖于气血津液的正常供应，若营养有亏，累及玄府，则易造成玄府结构衰竭自闭，进而出现气血津液留滞成实[12]。此时若一味进补恐难奏效，当视病情而于补虚药中加入少量通玄药，以开门户。川芎内通气血，外善风寒湿邪，上行头目，下调经水，中可解郁，力甚用广，除通行开解外，其性润，可补血润燥，正合病机。
通玄润燥。玄府闭塞，有津血停聚，成痰成瘀一面，亦有被闭塞组织失津血濡养，成燥成虚一面。前者以辛散药开通瘀滞为人所共知，但后者以开通之法布散津血却用之甚少。如消渴一证，多从阴虚燥热立论，以滋阴清热润燥为治疗大法[12]，惟刘完素认为玄府郁结是其基本病变，应通玄润燥，尊内经之法“肾苦燥，急食辛以润之”。川芎辛散，为血中气药，借其通玄之力而行润燥之实，故《本草备要》言：川芎可补血润燥。
川芎开通玄府之功虽建立于其经典功效之上，但并非所有应用都能通过其经典功效解释。实际上临床诸多病证非风寒湿、气血瘀滞所致者，川芎亦有效验。若从玄府角度出发，则可清晰透彻的理解其作用。
3 通玄举隅
3.1治膈上痰。小川芎丸，川芎二两，大黄二两。为末，皂角水为 丸如梧子大。每服三十丸[13]。[《医醇賸义·卷三》]
按：《校注医醇賸义·卷三》云：盖水谷入胃，除散精之外，其势下趋，由小肠而膀胱，乃气化而出，无所为饮也。惟脾有积湿，胃有蕴热，湿与热交蒸，脾胃中先有顽痰，胶粘不解，然后入胃之水遇痰而停[13]。可知此处膈上之痰，胶着难化，病位非胃非肺，半表半里，阻于中上焦交界之所，气机为之所闭。肺气不得降而脾气不得升。而以传统治痰之法，无论二陈类燥胃中痰湿，又或前胡川贝之属清肺中热痰皆难以触及病所。此方不用一味痰药而治此顽痰，则是从气机治，开通玄府以消胶痰。方中川芎性温味辛，升散走窜，行气开郁力盛，大黄苦寒，性禀直遂，长于通下，泻湿热胶痰。两药一辛一苦，一寒一热，辛开苦降，可开玄府之郁闭，而后肺气得降，脾气得升，气机流转则顽痰可除。
3.2治虚劳不得眠。治虚劳昼夜不得眠，短气，饮食不下，或大病后虚热痰冷。陈橘皮（去白焙一两） 川芎（一分半） 甘草（炙锉一分） 半夏（汤洗去滑炒半两）上四味，粗捣筛，每服五钱匕，以东流水一盏半，入生姜半分拍碎，生竹茹少许。煎至八分，去滓温服，夜卧再煎服[14]。[《圣济总录·卷九十·虚劳门》]
按：此病失眠，昼夜不得眠，伴短气、饮食不下，得之于虚劳，然而全方四味药无一补虚，乃因虚劳日久，玄府失养，开合失宜，闭塞不通而至全身气机不畅，水液不行，虚热内生为痰。此时若先补虚，则补药不得滋养全身而反生变证，当以开通玄府为先。方用陈皮升降气机，理气化痰，半夏散结化痰，川芎行气通闭，三药合用，行气通玄，开郁闭，除痰湿，散虚热，再以甘草调和诸药，顾护正气。此方当为治疗此类虚烦第一阶段，服药后玄府得开，气机条畅则继以补虚安神诸药方可获全功。
4 小结
王明杰教授认为，玄府是中医理论的基本内容之一，它极大的丰富了中医对于微观结构的认识，为中医进一步了解人体生理，分析疾病机理提供了新的方向。玄府闭郁，开阖失司是临床许多疑难杂症的共同病理环节，开通玄府是治疗各种疾病新的思路之一。从中医理论上，川芎的功效非常契合玄府疾病的病机，现代药理研究也从各个方面证实了川芎的确在改善微血流、改善微血管形态、降低毛细血管的通透性、减少微血管周围的渗出和降低微循环阻力等方面有确切的疗效，这与从玄府理论理解的川芎功效是不谋而合的，也进一步证实了玄府学说指导临床用药的科学性、可行性。
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论文作者:吴佩珈
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年6月
论文发表时间:2017/6/26
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