（贵阳市第四人民医院脊柱外科 贵州 贵阳 550001）
【摘要】目的：讨论选择性神经根阻滞术在老年退变性腰椎管狭窄症中“责任节段”判定的应用价值。方法：回顾分析2015年7月—2017年7月诊治的多节段退变性腰椎管狭窄症患者共34例，其中男性15例，女性19例，年龄61～78岁，平均71岁，病程1～5年。所有患者采用选择性神经根阻滞术判定“责任节段”，根据“责任节段”进行相应椎板间开窗椎间盘摘除或腰椎后路减压植骨融合内固定术。在随访期间，根据JOA评分及VAS评分，对患者术前、术后及末次随访的手术效果进行评价。结果：通过选择性神经根阻滞术明确“责任节段”单节段29例，双节段5例。34例均顺利完成手术，随访9～24个月，患者术后3个月，6个月及末次随访时，VAS评分，JOA评分较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：选择性神经根阻滞术，对多节段腰椎管狭窄的患者能准确判断“责任节段”，减少对无症状部位的减压操作，减少手术创伤，对于术前减压范围的选择有较好的应用价值。
【关键词】椎管狭窄；封闭治疗；椎管减压
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）22-0201-01
手术治疗腰椎管狭窄症通过术前准确判定“责任节段”，进行有限微创手术，可以减少手术创伤和邻近节段退变的发生率[1-2]。我们自2015年7月—2017年7月，手术治疗多节段腰椎管狭窄症时，通过术前应用选择性神经根阻滞术判定“责任节段”，取得了满意的疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组34例，男15例，女19例，年龄61～78岁，平均71岁，病程1～5年。伴有反复发作的间歇性跛行及下肢放射性疼痛。经保守治疗效果不满意，接受手术治疗。结合影像学检查显示，2个平面狭窄25例（L4/5和L5/S1间隙10例，L3/4和L4/5间隙15例），3个平面狭窄9例（L3/4，L4/5和L5S1间隙）
1.2 神经根阻滞术
患者俯卧位，对可能的“责任节段”进行C形臂X线机透视定位。常规消毒铺巾后，在影像监测下，21G，15cm穿刺针在距棘突约10～13cm为进针点，与额状面呈25°～30°角自穿刺点向相应椎间孔进针。当针尖接近椎间孔上部神经根出口时，若刺中神经根时会出现沿神经根走行的放射痛，此时判定针尖位于出口根处，并询问患者疼痛与平时症状出现的部位是否相符。然后抽取1%利多卡因1lm与泼尼松龙1ml混合液注入。如为“责任节段”神经，则患者疼痛会立即缓解。嘱患者下地行走，进行VAS评分。当患者症状缓解＞50%，即确定为责任神经根[3]。
1.3 手术方法
所有患者均根据所确定的“责任节段”进行相应节段椎板开窗椎间盘摘除或腰椎后路减压植骨融合内固定术。
2.结果
所有患者根据选择性神经根阻滞术最终判定“责任节段”，其中单节段29例（L4/5 21例，L5S1 8例），双节段5例（L3/4,L4/5 3例，L4/5,L5S1 2例）。随访时间9～24个月，平均16.5个月，术前，术后3个月，6个月及末次随访时JOA评分及VAS评分见表，采用SPSS11.5统计软件进行配对t检验。术后不同时间点的JOA评分及VAS评分均较术前改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访时不同时间点之间JOA评分和VAS差异无统计学意义（P＞0.05）。
3.讨论
腰椎管狭窄症患者由于病程长，腰椎退变严重，许多患者影像学检查显示腰椎多个节段狭窄，同时，由于老年患者自身描述不清楚，临床体征定位模糊，给临床医生判定“责任节段”带来较大困难。目前脊柱外科手术提倡精准化，仅对“责任节段”的神经根进行充分减压，对影像学上有压迫而无临床症状的平面不做预防性减压手术。因此，如何判定“责任节段”成为多节段腰椎管狭窄症诊治中的要点。
选择性神经根阻滞不仅要求术者有一定临床经验，同时需要患者配合，在穿刺中有时患者不能明确回答是否出现与术前相似的放射痛，而无法判定“责任节段”，因此当椎管狭窄症以神经根管狭窄为主时，此时神经根阻滞试验最有意义。其次，穿刺针的位置应尽量位于神经根出口处，局麻药物使用1～2ml即可，使之作用于单独的神经根，避免将出口根及行走根同时阻滞，影响对责任神经根的判断。
本组患者通过选择性神经根阻滞术，术前明确“责任节段”后，严格控制减压固定的节段，最大限度减少了对脊柱后方结构的破坏，维持术后脊柱的稳定性，降低发生邻近节段退变的风险，术后获得了长期满意的临床疗效。因此选择性神经根阻滞术对于多节段腰椎管狭窄症的老年患者，具有操作简单，诊断效率高，对于术前减压范围的选择有较好的应用价值。
【参考文献】
[1]许鹏，史建刚，叶晓健,等.伴根性症状的退变性腰椎管狭窄症的选择性治疗策略[J].中国医药导报,2016,13(18):97-100.
[2]庞晓东,彭宝淦,杨洪,等.腰椎管狭窄症外科治疗[J].脊柱外科杂志,2011,9(4):223-225.
[3]Pfirrmann CW1,Oberholzer PA,Zanetti M,et al. Selective nerve root blocks for the treatment of sciatica: evaluation of injection site and effectiveness-a study with patients and cadavers [J].Radiology.2001,221(3):704-711.
论文作者:张洋,肖杰,邹伟,刘杰
论文发表刊物:《医药前沿》2018年8月第22期
论文发表时间:2018/8/28
标签：腰椎论文; 神经论文; 患者论文; 责任论文; 选择性论文; 术前论文; 管狭窄论文; 《医药前沿》2018年8月第22期论文;