农村合作医疗制度的风险识别与规避，本文主要内容关键词为：农村合作论文,医疗制度论文,风险论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
合作医疗制度之于中国农民摆脱因病致贫、因病返贫及以此引申到对维持中国安定，实现中国农村长期可持续发展的重要意义不用多费笔墨。从对合作医疗制度的研究综述来看，虽然众多的研究专家从历史、公共政策、经济学、社会文化、心理学等方面对合作医疗制度进行了有益的探索，一些地区性的个案分析着力点小、现实性很强，但总体上来说，对合作医疗制度的研究主要是零敲碎打，没有形成清晰的研究系统，农村合作医疗问题因为其特有的地区差异性，之前的研究一直找不到一个合适的系统研究切入点。
近年来，风险问题的研究引起国际社会的日益关注，从社会科学者贝克提出的“风险社会”和“世界风险社会”，吉登斯的“失控的世界”，到拉什的“风险文化”，从OECD的国际未来计划（IFP）报告提出的“新进凸显的风险”（newly emerging risks）和“系统风险”，以及最近成立的国际风险管理理事会（IRGC）和它提出的风险管理（risk governance）概念，到联合国“国际减灾战略”（ISDR）活动提出的“从防御灾害向风险管理转变”和从“灾后反应”向“灾害预防”转化的理念等反应了风险问题的研究成为新的实践和理论热点。在风险度量研究方面，VAR风险价值的评估，现代信用风险度量和管理研究方面的深入为进一步识别和度量相应的风险提供了有力的工具，也进一步启迪着将风险研究的视角延伸到更广阔的领域。
从国内外政策学确定的研究任务和研究领域上来看，普遍集中在政策战略、政策分析、政策制定系统的改进、政策评价和政策科学的发展等五大领域，可以说现代公共政策的研究活动仍然是以这五个基点为圆心展开的，而对政策制定过程中是否存在风险，以及在政策执行过程中是否会遇到风险、可能出现什么样的风险等问题，至今为止却少有涉及。
基于此，笔者试图将中国的农村合作医疗体系纳入到风险研究的范畴，从合作医疗制度面临的风险为切入口，对政策制定和执行过程不确定（风险）因素进行理性的辨识和度量，从而寻求一种新的预警机制，达到合作医疗制度风险控制的目的，从而形成合作医疗制度风险管理方面的系统研究。
本文旨在对农村合作医疗制度面临的风险进行识别，摸索有效规避与控制风险的方法措施。所谓风险我们将其定义为影响农村合作医疗制度供需失衡的不确定因素。农村合作医疗制度的均衡在我们的研究中是农村合作医疗制度的一条主线，即农村合作医疗的供给（收入）＝农村合作医疗的需求（支出）。所谓风险研究就是研究造成该均衡等式失衡的各种不确定性因素。
1 农村合作医疗制度的风险识别
合作医疗的均衡关系是动态的，不仅受合作医疗系统内部风险因子的影响，诸如制度本身的科学性、合理性，决策者、执行者及参与者的不确定性因素，而且受到系统外部经济、政治体制、社会心理的不确定性影响，均衡关系在诸多不确定因素的影响下，出现动态的发展模式：均衡——供需失衡——风险识别、评估度量——调节控制——实现新的均衡这样的动态过程。据此我们把农村合作医疗制度面临的风险按照系统内外大致分成两类。
1.1 系统外风险
合作医疗制度系统外风险包括社会经济、政治体制改革的根本性变化。如，1980年代初期集体经济的解体，直接造成合作医疗制度的崩溃，这是一种使制度整体失效的风险。
系统外风险具有根本性和突然性的特点，作为公共政策本身，此风险难以控制。就合作医疗制度来说，中国农村长期处于自然经济、半自然经济状态，在集体经济时期，主要依靠集体公益金先后建立了保护“五保户”的集体保障制度和广大农民互助共济性质的合作医疗制度。80年代初，推行家庭联产承包责任制使原有的三级所有、队为基础的集体所有制经济不复存在，家庭成为农业生产经营的基本单位，家庭经济比重增加。除少数有乡村企业外，大部分乡村的集体经济相对薄弱。取代人民公社和生产大队的乡政府和集体经济组织，在当时国家没有新的政策规定的情况下，他们不再能够像过去那样提留集体公益金扶持包括合作医疗在内的集体事业。加之农民一直在抵制征收过多的税款，不少乡村的集体保障陷于经济困境，甚至解体。有资料表明，实行医疗费减免行政村的比重由1976年的92.9％最低下降到1986年的4.8％，近几年略有回升，但平均水平仍在10％以下。 极大多数的农民不得不又回到完全自费医疗的老路。
附图
图1 全国实行合作医疗制度行政村比重
资料来源：根据1958～1979年安徽医科大学卫生管理学院提供的资料，1980～2000年卫生部提供的资料计算。
在经济政治体制改革这一背景下，合作医疗所依附的经济基础和政策基础发生深刻变化而同时缺少新的卫生资金的筹集渠道和机制，从而导致该种制度均衡模式的供给和需求方出现严重失衡，这种系统外风险对农村合作医疗制度无疑是釜底抽薪。合作医疗制度的系统外风险具有难以控制的特点，鉴于此，决策者在制定政策时，必须进行全面考虑，将合作医疗制度置身于社会的整个系统内进行权衡，考虑公共政策赖以生存的政治、经济、文化的土壤，进行适时的利用、调节和控制。
1.2 系统内风险：可以分为政策制定过程中的风险和政策执行过程中的风险
1.2.1 政策制定过程中的风险
政策制定过程可细分为：制度目标的确定，制度方案的设计，制度评估优选，可行性的论证4个过程。每个子过程的细分都面临着相应的风险。
（1）政策制定过程中最大的风险莫过于最高决策层的判断。在政策制定过程中，如作为该制度的规划设计者通过政策效果评估，觉得山穷水尽，或者说是没有必要再实行，应该终止合作医疗制度，则制度本身就面临了最大的风险。
如果决策者决定继续实行合作医疗制度，则又不可避免的面临对均衡的识别、调节和控制机制的风险，每一环出现问题，都增加了合作医疗制度的不确定性。
农村合作医疗制度在一个较短时间里崩溃，很重要的因素是当时出现对该种制度的错误评价和判断。当时人们特别是领导层对合作医疗认识模糊，在政策导向上决策失误，十一届三中全会之后的几年，没有正确评价农村合作医疗制度，而是片面的把在特定历史条件下兴起的合作医疗当作文化大革命的产物，予以否定。对合作医疗制度的评估属于公共政策制定中的重要一环，当这个环节出现巨大的不确定性，合作医疗制度面临着严重的制度性风险。
（2）制度方案设计的科学性：如果制度本身存在问题， 则在实际操作中必定受挫。
农村合作医疗制度在安排合作医疗基金的收集和使用方面面临着三方博弈的囚徒困境，容易造成失衡，面临着制度设计上的风险。
对于医院，合作医疗的参加者，及合作医疗基金这三个主体，有三种情况可以分析：
合作医疗作为第三方，供方和需方都有扩大支出、增加费用的动机，合作医疗受到供方需方的双重夹击，使合作医疗的资金规模日益膨大。
合作医疗进行间接利益的约束。在具体操作中，政府决策人让乡卫生院的领导参与合作医疗资金的管理，协调参与者、医院及合作医疗资金三者间的关系，形成利益约束。一方面，乡卫生院本身有扩大服务市场、争取当地政府政策、资金方面支持的间接厉害关系，所以让乡卫生院的领导间接参与合作医疗资金的管理对控制卫生院的支出有一定的节制作用；另一方面，这种利益约束的操作性与可控制性都面临着不确定性。
合作医疗资金直接拨给乡卫生院管理。实行预付制，这样的好处在于可以最有效控制乡卫生院的过度支出，弊端在于可能走向另一个极端，即抑制正常需求。
三种情况，三个主体，其博弈结果都有可能形成困境，对合作医疗制度带来的直接影响就是供求关系的失衡。在政策制定过程中，势必要考虑这三者的关系，不仅要建立富有效率的个体激励机制，同时需使医疗资源达到有效的配置，避免不必要的浪费或者正常需求的过度抑制。
在合作医疗制度设计的实践过程中，为减轻国家财政压力，增强医疗卫生机构的自我补偿、自我发展能力，卫生改革的措施之一是“多给政策少给钱”，允许实行各种形式的经营责任制。我们发现医疗卫生机构这一经营补偿机制，不利于合作医疗制度均衡等式的供需双方持续、协调发展，增加了制度失衡的不确定性。
在财政紧缩、实行预算补贴经费包干和医疗卫生服务价格控制的双重限制下，医疗单位要想解决固定资产投资、职工的奖金、津贴和福利，只有通过服务收费、药品销售的批零差价，增加检查项目，以及其它创收渠道。当这些成为主渠道时，不可能不对医疗机构和人员的医疗行为产生影响。不合理的补偿机制对合作医疗的需方来说，得不到适宜的服务，费用上升，加重疾病的直接和间接负担；从供方行为来说，则是或轻视预防保健工作，或不注意基本医疗的提供，或不注意服务的成本－效益（效果）。这种经营补偿机制结构设计的不合理形成了我们所说的制度设计风险，影响了合作医疗供需方的均衡，使合作医疗制度失去了均衡发展的基本保障。
1.2.2 政策执行过程中的风险
当农村合作医疗制度制定出台以后，在具体的操作执行层面上仍会面临风险：
（1）财务上的收支失衡。表现之一是医院经济创收失控。
在制度规划已经出台的情况下，农村合作医疗的收缴面临着是否合理的问题。现阶段实际的支出项计量是利用服务人次乘以人均每次费用得到年总支出。但合理的总支出计量应该是通过患病率乘以参与治疗率乘以平均治疗费用乘以人口得到年总支出。由于实际中计算是用服务人次乘以人均每次费用，医院业务收入的增加，决定于诊疗人次数和次均费用两方面。所以，合作医疗制度在执行过程中就面临这样的问题：医院方在趋利机制的激励下，趋向于扩大人均每次费用及服务人次，实际中表现为开偏贵的药，增加就诊人数等。在诊疗数量上升不多、固定不变或下降的情况下，业务收入的增长主要受次均费用增加的影响。次均费用上涨的原因是多方面的，物价上涨，药品更新，使用新技术等是其外在客观原因，医生诱导需求，刺激服务利用则是内在动力。
某些医疗机构为了自身的经济利益，向病人提供不必要的医疗服务和药品。这不仅取代了良好的临床治疗，而且卫生服务的过度利用，特别表现是高技术的过度利用（CT、核磁共振等），造成卫生资源的浪费。医务人员不合理的处方、检查所引起的负效应令人担优。滥用多种药品和昂贵药品，几乎不考虑给病人带来的潜在副作用和耐药性。这一现象在村一级都可以见到。20世纪六、七十年代，村卫生室仅有为数不多的基本药品，而现在乡村医生几乎可以随意处方除麻醉药和大多数的镇静剂以外的任何药品。
（2）执行过程中缺乏科学管理造成的风险。 合作医疗面临的一个重大风险就是其本身缺乏科学的管理。
因为卫生职能部门在发展卫生服务方面层层经费包干、自主经营的政策，较高层次卫生主管部门对下级经济事务的介入程度大大下降。除少数预防和基建专项拨款外，中央政府和省政府并没有给县卫生局很多的财力扶持。他们不能像改革前那样直接指挥或干预下属卫生部门的管理，从而在卫生资源的分配与利用、发展卫生事业等各方面的影响力正在削弱。这种状况在县、乡两级同样存在影响力削弱。在这一背景下，合作医疗制度在执行过程中暴露出很多管理方面存在的风险。
首先，合作医疗制度在实际执行过程中往往凭经验，而未科学测算集资与补偿及其范围的标准。有些地方集资标准过高，超越当地经济水平和农民群众的实际承受能力，导致合作医疗基金中集体负担部分不易到位，个人预付款不易收取，影响正常运转；有些地方集资标准过低，难以保证农村居民获得基本的医疗保健服务，补偿水平低，缺乏吸引力。
其次，大部分合作医疗的管理模式不够灵活，保障内容比较单一，不能适应变革了的农村社会经济、政治、体制、心理环境，不能满足不同人群、不同层次的医疗保健需求。
再次，管理机构不健全，缺少系列化管理规章制度（基金筹集及使用，审计监控，逐级转诊，药品管理，乡村卫生机构和人员职责考核，奖惩等），以致发生“干部吃好药，群众吃草药”，“人药兽用”等状况，造成合作医疗不合理超支，影响了合作医疗的声誉。
最后，无论是改革前还是改革后十多年来，相当部分农村地区乡村卫生人员的报酬问题至今尚未得到合理解决。并且，乡村医生普遍老龄化。缺乏了对个体的激励机制，也就缺乏了合作医疗供方的微观基础，乡村医生后继乏人。
总之，制度执行过程中的科学管理其核心就是追求公平与效率的最佳结合点，而合作医疗制度管理中暴露的种种风险正是影响了制度规划设计的公平与效率。
（3）制度执行过程中的信用风险。
对于合作医疗制度来说，制度的信用度极其重要，如果制度失去了参与者基本的信任，这种制度无疑成了无本之末，肯定缺乏生命力。将出现严重的制度危机。具体表现为：需求方对该合作医疗制度不信任度扩散，政府承诺失效，或者说政府已经不作承诺，公平性的降低导致效率的萎缩，此时信用风险大大提升，合作医疗制度寸步难行。具体的信用风险可分为：
一方面，公众的认识度偏低容易造成信用风险。这是比较好理解的，群众如果对合作医疗制度认识不够或者存在误解，存在过高预期都易增加对制度的不信任。
另一方面，占主要地位的是参与者（参与合作医疗的农民）的信任度与影响者（如公众媒体）面对合作医疗制度中有失公正和效率的情况下，容易滋生对合作医疗制度的不信任，此时，政策的执行者和制定者是否能对此及时、有效的反应至关重要，如果决策者和执行者放松或者忽视对公信力的操作程度，会极大增强合作医疗的信用风险。
总之，农村合作医疗制度存在着多方位的风险，通过对农村合作医疗制度的风险辨识，为进一步展开合作医疗的风险规避和控制奠定了基础。
2 农村合作医疗制度的风险规避
农村合作医疗制度的风险规避与控制关键在于实现农村合作医疗基金供需双方的动态均衡。从我们的研究来看，成功的合作医疗制度，必是一种实践性的自调节制度。所谓实践性的自调节是指农村合作医疗制度从其政策问题、目标的确认——政策规划设计——合作医疗方案评估——可行性论证——合法化——执行过程——反馈，每个环节都面临着不确定因子，理想的方案当然是在每一个环节中能有效预测各种不确定性，把风险防范于未然，但实际过程不仅需要一种科学的制度设计，同时需要面对的往往是：当其中某一个环节导致供需失去均衡时，决策者、执行者就必须对其中的风险进行及时有效的识别，并进行相应的调节，将风险控制在合理的均衡范围内，实现可持续的合作医疗制度发展。所以合作医疗制度不仅是实践性的，更是要求自调节的制度。
我们依照风险识别的逻辑顺序依次分析农村合作医疗制度的风险规避与控制：
（1）为农村合作医疗制度构筑良好的生态环境。
系统外风险具有根本性和突然性的特点，其本身非农村合作医疗制度的决策者和执行者所能有效预防和控制。在未来一段较长的时间内实现农村合作医疗制度的稳定性，需要中国将农村合作医疗制度提升到一个新的高度，作为一种国家的基本制度固定下来，为其构筑良好的政治、经济、文化的生态环境。
（2）保证制度制定的科学性与合理性。
首先，理顺农村合作医疗制度决策者与执行者的政治价值目标与政治价值动力。将农民医疗方面的需求放在第一位，作为制度制定与执行的导向，防止广大农民的利益被边缘化，加强合作医疗制度决策者和执行者的政治价值教育，明确应有的政治价值目标与动力是规避风险的首要保障。
其次，明确农村合作医疗制度的组织定位，将其制度化。现阶段的农村合作医疗机构绝大部分挂靠在卫生系统内，但是，农村合作医疗制度本身具有社会保障的公共职能，只有坚持政府对农村合作医疗制度的主导地位，将农村合作医疗纳入社会保障系统，明确合作医疗隶属社会保障部门，从组织架构上明确其定位，卫生系统例如卫生院只是在技术业务上提供辅助，保证农村合作医疗制度基金使用上的封闭性，绕开卫生院在医药等方面的控制，才能有效规避合作医疗基金、医院与医疗参加者的三方博弈难题，提高合作医疗基金的使用效率，增强合作医疗的组织调控能力。
再次，监管制度的规范化。监督管理制度具体可采用基金的财务审计、行政监督、物价监督检查及群众监督评议。严格的监督管理体系是保证合作医疗基金筹集运作公平性、公开性和公正性的必要一环。
最后，保持政策的连续性和稳定性。农村合作医疗制度的稳定性和持续性有效的规避了农民的信用风险，增强了合作医疗制度的社会基础，政府的财政的直接支持和政策上的硬性规定开创了新型的农村合作医疗制度，对提高农村合作医疗制度的抗风险能力起了重要的作用。从我们调查来看，农村合作医疗制度的投保率、资金到位率和资金规模，及民众对农村合作医疗的认识度、参与度、利用度及满意度与合作医疗制度坚持的年限成非常明显的正比关系。
（3）执行层面的风险规避。
在科学合理的农村合作医疗制度出台后，相应规避执行层面的风险，需要多管齐下。
①封闭性与市场化相结合。
通过明确农村合作医疗制度的性质和组织定位，各地区的合作医疗基金管理办公室可以通过向各医药药材公司公开招标，采购药品。由于直接向医药公司招标，实行市场化操作，杜绝了原本医药流通中的层层加价，大大节省了医药成本，而且充分利用市场化操作，在招标说明书中要求中标的医药药材公司将真正需要的经过审核的药品直接配送至村卫生室，原则上少进勤进，保证药品的质量和利用率。同时保证了农村合作医疗资金的封闭式运作，在本源上断绝卫生院、乡村医生过度进药的趋利动机，节省了医药资源。
从上海某些试点分析，农村合作医疗基金对药物采取市场化招标，不仅节省了用药成本，农民得到实惠，而且乡村医生和卫生院因为断绝了医药方面的趋利动机，有效回避了信用风险，增加了农村合作医疗制度的稳定性。
②多元的资金筹集渠道与量入为出的资金运作相结合。
农民收入的增长毕竟有限，加上支付意愿存在一定的瓶颈，按农民人均收入征收费用到一定比例就很难再提升，所以扩大合作医疗基金的规模，提高基金抗风险能力，需要拓展基金的渠道来源。除了农民个人，需要集体、企业、区镇两级政府共同出资，实现农村居民的医疗风险由五方共同分担，将原来靠农村农民自己互助合作的形式向社会医疗保险方向发展。一方面，基金规模变大、政府的领导管理可以提升基金管理的稳定性与科学性；另一方面，基金规模的扩大不仅更有益于全区范围内的运筹，同时是合作医疗资源重新整合分配的过程，有益于落后地区保障水平的提高，这无疑巩固和促进了这一制度医疗保障的功能。
在资金具体筹集过程中，我们的建议是设定风险预警指标：包括投保人数、应投保比率、资金到位率，并逐年比对，总结基金筹集管理的经验，合管办每年年初应设定相应指标，落实到人，并与管理人员绩效挂钩，确保预警指标达到理想水准。
多元的资金筹集还必须结合量入为出的资金运作方式。在资金筹集水平一定的基础上，考虑合适的报销范围和报销比例，至少每两个季度衡量资金的报销情况，按照量入为出的思路做到及时调整，防止资金崩盘。上海从90年代中后期开始坚持以收定支的资金运作模式，有效的制约了基金的过度使用。合作医疗基金的量入为出，促进合作医疗基金的良性运作，截断了基金运作层面上入不敷出的风险。而且随着筹资水平的提高，报销范围与比例稳中有升，增强了农民对合作医疗制度的信任程度。
从实际获得的资料分析，上海农村合作医疗基金的盈亏率始终维持在微盈14.5％的水平，其基金利用率维持在86％左右，高效率的资金利用得益于其以收定支的资金运作方式。
③基层队伍的稳定与监管机构的健全相结合。
一方面，长期从事农村合作医疗制度管理的工作人员是农村合作医疗制度的重要财富，从省、市一级到镇村一级，一支经验丰富、管理严格的合作医疗基层队伍对于资金的正常运作，及提高农民对合作医疗的认知率、参与率、利用率及满意度有着不可替代的作用。所以稳定长期工作在第一线的基层队伍是农村合作医疗制度规避农民信任风险的重要因素。
另一方面，监管机构须同时健全化。监督管理制度层面的公平与效率必须通过监管机构的健全得以落实。监管机构实施相应的职能，除了把握公开、公正、公平的基本职能，还必须强调及时性。因为政策调整存在时滞，当基金筹集使用、药品管理等出现问题，以致造成合作医疗不合理超支，影响了合作医疗的声誉，监管机构必须在最短的时间做出反应，采取果断措施，实行政府承诺，使合作医疗基金收支提高透明度，追求制度的完整性和及时性，增加公信力，这对于降低需求方的挤兑风险及防止需方的退出风险，具有积极的作用。
④乡村医生的激励与配套政策的落实相结合。
长期辛勤工作在第一线的乡村医生是农村合作医疗制度另一笔重要财富，负责第一线工作的乡村医生需要24小时待命，随时上门服务，需要对当地服务的人群和地理非常熟悉，担负着当地农民卫生安全的第一道屏障，考虑到乡村医生普遍老龄化且后继乏人，而培养一名合格的乡村医生至少需要5～6年时间，相关的激励政策其实是在与时间赛跑。
与此同时，配套政策的落实将起重要的辅助作用。坚持集体办医，坚持三级医疗保健网，禁止乡村医生个体行医，建立清晰明确的奖惩机制，加强对乡村医生的培训与考核，提高其业务水平和工作质量。激励机制与严格的考核是硬币的两面，一张一弛不可偏废。
综上所述，及时有效的识别农村合作医疗制度系统内、外的风险，在制度制定过程中把握科学性与合理性，在制度执行过程中多管齐下、适时的自调节，以规避前进途中影响基金失衡的各种不确定性，农村合作医疗制度才能实现可持续的长期均衡。