蔡伟
（鹤壁市人民医院胸外科 河南 鹤壁 458000）
【摘要】 目的：分别观察改良前外侧微创切口和常规标准后外侧切口在胸部手术中的应用效果，从而评价改良前外侧微创切口在胸部手术中的临床应用价值。方法：收集我院在2005年6月这2013年6月之间采用改良前外侧微创切口的胸部手术共120例，并与同期使用常规胸部手术切口标准后外侧切口的118例胸部手术进行比较。将使用改良前外侧微创切口的120定为观察组，则使用常规胸部手术切口标准后外侧切口的118例为对照组。结果：观察组患者的平均手术时间为（110.0±15.0）min，明显低于对照组的（130.0±18.0）min差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的平均手术切口为（13.0±2.0）cm，明显小于对照组的（30.0±5.0）cm差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的平均术中出血量为（130.0±15.0）ml，明显低于对照组的（190.0±20.0）ml差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的平均术后住院天数为（9.0±1.0）d，明显低于对照组（11.0±2.0）d差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后VAS疼痛评分为(5.1±2.9)分，明显低于对照组的(7.0±2.8)分差异有统计学意义（P<0.05）。结论：改良前外侧微创切口相较于常规标准后外侧切口在应用于胸部手术中的具有手术时间短、手术切口小、术中出血量少、术后住院天数短和术后疼痛小等优点值得在胸部手术中推广应用。
【关键词】 微创；胸部手术
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）31-0114-02
传统的胸部手术的切口是在胸壁的侧后方，长度大约30厘米左右，此类切口需要切断背阔肌和前锯肌，有时甚至还需要切除肋骨，尽管这样的切口使手术视野能够充分暴露暴露好但切口对患者创伤很大，患者术后通常痛苦很大而且恢复往往较慢。近些年来随着麻醉水平和手术器械的改良和进步，各种小切口[1]在胸外科手术中的应用越来越多，它主要是通过肌肉间隙或沿肌纤维得方向来分离开肌肉，不需要切除肋骨而是经过肋骨间进入胸部，因此创伤很小患者术后恢复较快。目前这种保护肌肉的小切口[2]手术可以代替大部分传统的开胸手术，例如常见的肺癌和食管癌的切除手术。本研究选取我院在2005年6月这2013年6月之间采用改良前外侧微创切口的胸部手术共120例，并与同期使用常规胸部手术切口标准后外侧切口的118例胸部手术进行比较，观察两种手术的临床应用效果，现将研究结果报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
检索本院在2005年6月—2013年6月之间共完成胸部手术238例，其中有120例采取的是使用改良前外侧微创切口的胸部手术定为观察组，118例采取常规胸部手术切口标准后外侧切口的胸部手术定为对照组。其中观察组男性75例，女性45例，年龄为17～66岁，平均（45.2±3.1）岁；对照组男性为78例，女性为40例，年龄为19～64岁，平均（46.4±2.5）岁。两组患者在性别、年龄和手术类型等方面进行相互比较结果显示无显著性差异（P>0.05），在两组资料具有可比性。
1.2 手术方法
其中观察组为使用改良前外侧微创切口的胸部手术，术前准备同常规开胸手术。手术步骤为：(1)行气管插管静脉复合麻醉。(2)采取健侧卧位,侧胸壁处用软垫将肺门处垫起，手术侧上肢向头部上举并将其固定于头架上,将手术野中心部位垫起。(3)开胸的步骤：根据患者的病灶部位选择相对应的肋间隙作为切口，切口的具体长度需根据患者的体型，一般平均长约为11cm。依次切开皮肤、皮下组织，游离背阔肌的前缘并使用拉钩将其向后牵拉，再沿前锯肌肌纤维钝性分开至肋间表面，经肋间正中切开肋间肌进胸，完成全部开胸时间约为9～15min，出血量应少于25ml。置入两副小号胸廓开胸器牵开肋间及背阔肌可将胸内视野打开,经此视野进行胸腔内操作，包括肺大疱切除、肺叶切除、脓胸扩清及Heller术等，在手术前以已明确诊断的，可直接进行手术，如果手术前没有病理诊断的，则需手术中行快速冰冻确诊，才能确定手术方式。(4)关胸的步骤：当胸腔内手术完成时，在关胸前应当常规放置胸管引流管，再确认切口没有出血后，使用双7号线并越过上一肋骨的上缘间断缝合肋间肌及胸膜，然后关闭胸腔，这样可以避免损伤肋间神经，再将前锯肌、背阔肌原位覆盖缝合，严密缝合皮下组织，皮肤切口常规用可吸收缝线作皮内缝合，关胸过程应当在15min内完成,术毕切口外加用棉垫加压包扎。对照组为常规胸部手术切口标准后外侧切口的胸部手术，按常规开胸手术进行。
1.3 观察指标
观察记录两组患者手术时间、手术切口、术中出血量术后住院时间以及术后疼痛程度，比较不同手术方式的治疗效果。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件对研究所得的数据进行详细的统计分析处理，对一般资料用均数±标准差（x-±s）的形式表示，对计数资料采用χ2检验，而计量资料采用t检验，当P<0.05表示差异具有统计学意义。
2.结果与分析
2.1 两组患者手术情况比较
观察组与对照组患者手术情况比较结果见表1。观察组患者的平均手术时间为（110.0±15.0）min，明显低于对照组的（130.0±18.0）min差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的平均手术切口为（13.0±2.0）cm，明显小于对照组的（30.0±5.0）cm差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的平均术中出血量为（130.0±15.0）ml，明显低于对照组的（190.0±20.0）ml差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的平均术后住院天数为（9.0±1.0）d，明显低于对照组（11.0±2.0）d差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后VAS疼痛评分为(5.1±2.9)分，明显低于对照组的(7.0±2.8)分差异有统计学意义（P<0.05）。
3.讨论
传统的胸部手术的切口在后外侧或前外侧，一般长度约为25～40 cm之间，因此需要切断多层胸壁肌肉，对患者的损伤比较大，同时术后切口疼痛明显，对肺功能的影响较大，有的会伴随肩关节活动障碍严重者甚至出现“冰冻肩”等并发症[3]。Giudicelli等[4]报道唯一切口的胸壁小切口做肺叶切除术时，切口的长度约为15cm～20cm；杨跃等[5]报道在肺部手术中采取腋下小切口时，切口的平均长度约为11.7cm；国内的何健行等[6]1997年的报道中指出经改良胸部后外侧小切口做胸腔内手术时，切口的平均长度约为15cm，以上临床手术均取得了良好效果。随着微创手术技术的不断发展，对胸部手术中切口的改进越来越受到受到人们的重视，应用胸外侧小斜切口进行胸部手术，经实践证实主要有以下优点：①手术的切口小，对肌肉的损伤小，不需要切断背阔肌，前锯肌是沿肌纤维的走行方向进行钝性分开，不用切断肋骨及肋间神经，从而可以避免由于肌肉、血管损伤及瘢痕形成导致的胸部畸形和患侧上肢活动障碍，手术后反映机体损伤程度的CRP值较传统开胸手术小。②术后疼痛轻，对肺功能的影响小，有利于患者咳嗽排痰，从而减少因呼吸功能不全及呼吸道分泌物阻塞而引起的肺部感染、急性呼吸衰竭等术后并发症，这对于老年患者和手术前就存在阻塞性肺疾病的患者尤为有利。③由于微创切口手术在手术中牵开胸腔时不需牵拉肩胛骨，所以对术后肩关节及上肢活动受影响小，这就有利于患者术后早期下床活动及生活自理，研究显示绝大多数患者在痊愈后肩关节可以正常活动。④切口的部位隐蔽，当上肢自然下垂时前后均不易发现切口，因此尤其适合女性及年轻患者。⑤由于微创切口的损伤小、术后恢复快，所以患者病程较短，从而可减少住院时间及医疗费，这将产生良好的医疗效应和广泛的社会效益。⑥微创切口的存在符合微创外科发展的理念，因为其不需要特殊的医疗器械和设备，也无需进行专门的培训，因此易于被广大的胸外科医师所掌握，能够在基层医院进行推广。
总之，采取改良前外侧微创切口在胸部手术中具有可以不切断胸大肌、背阔肌等胸部大片肌肉及肋骨，手术视野暴露清晰、创伤小、恢复快等优点[7]，但是在实际的临床胸部手术中，也不能一味地应用微创切口，因为部分恶性肿瘤患者由于肿瘤体积较大及为了更好地清扫淋巴结还是应当选择传统切口为宜[8]，胸顶、肋膈角等处的病变不适合采用小斜切口。因此在准确掌握适应症的前提下，在胸部手术中应用改良前外侧微创切口是很好的选择，有很高的临床价值，值得推广使用。
【参考文献】
[1]黄孝迈.手术学全集(胸外科卷)［Ｍ］.北京:人民军医出版社,1995.33.
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[3]Zhang WD,Zhang BJ.LiDT,etal Minithoracotomy by all incirsion in the surgical treatment of thoracic tumors clinical application and study[J].Ehine,2004,23(4):302-306.
[4]GiudicelliR,Thomasp,Lonjon T,er al．Video-assistde minithora-co-tomy versus muscle-spating thoracotomy for performing lobecro-my[J].Ann Yhorac Suerg,1994,58:712-718.
[5]杨跃，叶国经，田欣等.腋下小切口在肺部手术中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志，1998，5(1):21.
[6]何健行，杨运有，韦兵等.改良后外侧小切口在普胸手术中应用[J].中华外科杂志，1997，35(5):292.
[7]宋平平，刘希斌，李辉等.改良前外侧微创切口在胸部手术中的临床应用[J].山东医学，2010，50(24):46-48.
[8]王永清，叶伟文，何正富等.腋下小切口周围型肺癌手术165例.肿瘤学杂志，2004，10(1)：34.
论文作者:蔡伟
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第31期
论文发表时间:2016/4/28
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