三台县人民医院 四川绵阳 621100
【摘 要】近年来，我国的乳腺癌频发，本文对某院乳房肿瘤ICD-10编码的使用情况，编码中常见的问题，梳理正确的编码思路进行分析，探讨更准确的编码方法，提高编码质量。方法参考某院住院部2016年-2018年期间收治的乳房肿瘤患者共计10813人次的病案资料，对病案首页主要诊断的编码情况进行检查。结果主要诊断的编码准确率是97.94%，结论编码工作人员应该认真阅读病案资料正确判断肿瘤部位编码和性质，灵活运用编码规则谨慎编码，在编码过程中减少差错率，提高编码质量。
【关键词】乳房肿瘤；ICD-10编码；编码质量
引言
乳腺癌是世界上最常见的一种女性恶性肿瘤之一，在女性恶性肿瘤中的发病率和死亡率都占据最高的地位，严重危害女性的身体健康和生命安全。国际疾病分类（ICD）具有重要的地位，其是有效提取医院统计信息的重要途径，也是促进我国和国际信息交流的一种基础工具，是做好疾病诊断相关分组的最重要的依据，由此可见做好乳房肿瘤诊断ICD－10编码的重要意义。但是从实际的情况来看，乳房肿瘤诊断ICD－10编码还存在着一定的问题。
1资料与方法
根据某院住院部2016年-2018年期间收治的，因乳房肿瘤入院的患者病案共计10813人次，对病案首页中主要诊断的编码情况进行核查，由资深编码员和质控医师共同查阅原始纸质病案，校对主要诊断的编码情况，对检查中发现的主要诊断未能准确编码的病案进行对比分析，归纳主要诊断编码不准确的原因。使用Excel汇总统计数据，计算编码准确率。
2结果
2.1总体情况
共检索了10813份病案，其中主要诊断是乳房肿瘤的病案有5392份，以特殊治疗方式作为主要诊断的有5378份，不应将乳房肿瘤作为主要诊断的有43份，病案首页中主要诊断的编码准确率约为97.94%。
2.2有多个病理诊断时的编码乳房肿瘤
本次检索中有69份病案的乳房肿瘤有多个病理诊断，对这69份的主要诊断编码进行核对发现有14份没有按照编码的原则进行查找，编码的准确率为80%。
2.3乳房恶性肿瘤亚目编码
经核查病案，主要诊断是乳房恶性肿瘤的病案有1532份，其中没有对乳腺恶性肿瘤具体位置进行描述，仅能编码在C50.9有22份；不能以乳房肿瘤作为主要诊断的有3份；其余均可以根据病案中书写情况、病理结果、手术记录等对肿瘤部位的具体描述，各亚目编码的病案分布情况，见表1。
表1 乳腺恶性肿瘤的部位编码情况表
2.5以特殊治疗方式为主要诊断的情况
以特殊治疗方式作为主要诊断的有5378例，编码不准确的有138份，所占比例为2.57%，有更准确的编码但仍使用Z51.8作为主要诊断的病案有22份，没有完整的对病案中记载的诊治措施一一编码的病案有54份，共计76份；没有增加编码Z53进行说明的病案有61份，其中12份是患者因为禁忌症延期或取消手术，49份是患者因无法负担手术费用或害怕手术等私人原因提前离院。
3讨论
3.1乳房肿瘤诊断ICD－10编码存在的问题
编码中常见的问题包括：忽略了不应将乳房肿瘤作为主要诊断的编码、有多个病理诊断时的编码存在没有按照原则查找的情况、以特殊治疗方式为主要诊断的病案存在不准确、不完整以及有更准确的编码但是没有使用等问题。
3.2根据病理诊断进行编码
若病例报告中呈现多个病理诊断，并且其中1个或1个以上是恶性肿瘤的，选择恶性肿瘤作为主要诊断，而不能根据病理诊断中所描述的几个肿瘤诊断所占比例作为选择主要诊断的依据。在病理报告中有明确描述各病理诊断在肿瘤中所占比例时，按报告中的描述选择所占比例较大的病理诊断，以其形态学编码来描述主要诊断的性质。当病理报告无法确定病理诊断所占肿瘤大小的比例时，选取更具有特异性的形态学诊断，即数字较大的形态学编码。
3.2根据病理诊断进
行编码时，如果病理报告上表现出不止一个的病理诊断，并且其中的一个或者一个以上的病理诊断为恶性肿瘤，那么在编码时就应该选择恶性肿瘤作为主要诊断，一定不能按照肿瘤诊断所占的比例来选择主要诊断。对于只有一个恶性肿瘤病理诊断的，应该选对应的恶性肿瘤形态学编码作为主要诊断的附加编码。
结束语
综上所述，乳房肿瘤诊断ICD-10编码在检查乳腺肿瘤方面，有着极为简单的操作，且对患者具有无伤害性，且可进行重复性检查，从安全方面和降低误诊率方面，具有临床应用价值，建议进行临床推广。
参考文献：
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论文作者:严华倩
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第9期
论文发表时间:2019/10/24
标签：病案论文; 肿瘤论文; 病理论文; 乳房论文; 恶性肿瘤论文; 情况论文; 所占论文; 《中国医学人文》(学术版)2019年第9期论文;